【文章內(nèi)容簡介】 熟練、細致、準確避免失誤，杜絕或盡可能減少誤照和重照。 臺上的部件和指示器完好，準確可靠，操作熟練準確。 避免 X 線骨盆測量，以超聲檢查代替。 早孕當避免 X 線檢查。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020年 10月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科綜合讀片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別醫(yī)技人員對于每天例行的綜合讀片不重視，認為不屬于本身學(xué)習(xí)范疇。 造影 的病 例總是在小范圍內(nèi)討論不經(jīng)常拿到綜合讀片會議上學(xué)習(xí)。 預(yù)期目標 重視綜合讀片制度，把綜合讀片制度當做一項例行、必須的學(xué)習(xí)制度。 改進措施 每 月由科主任或高年資醫(yī)師組織讀片， 及時對疑難病例進行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準確。 及時對漏診、誤診病例進行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。 對 部分 手術(shù)病例進行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認識。 定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進行復(fù)習(xí)討論。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020 年 11月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科技術(shù)讀片、評片 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 由于 每月 患者多，技術(shù)組讀片改在每 月 舉行 一次 。 預(yù)期目標 每 月 進行技術(shù)組讀片質(zhì)量等級平片，并進行記錄。 改進措施 每天 月 由 技師長 組織進行技術(shù)讀片。 對申請單的要求與實際照片進行核對檢查。 按 X線照片等級標準對照片進行質(zhì)量等級評判。 對產(chǎn)生的廢片進行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進行整改。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020 年 9 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 疑難病例集體讀片、討論 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 介入組、放療組的疑難病例分析讀片沒有拿到全科的病例會上進行討論。 預(yù)期目標 按照改進措施規(guī)范和落實疑難病例讀片，使全科同志增強疑難病例的影像讀片學(xué)習(xí)。 改進措施 每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。 疑難病例 讀片由接診醫(yī)師準備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。 疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床 放射科 或其他醫(yī)技 放射科 人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準確的診斷。 遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。 疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在 CT 掃描時：盆腔 CT 掃描前囑病人飲水，待膀胱脹滿后再檢查。如為女性已婚病人，掃描前應(yīng)放置陰道塞子。對直腸和乙狀結(jié)腸病變，檢查前應(yīng)清潔灌腸，再用生理鹽水或 %～2%復(fù)方泛影葡胺 150～ 300ml 保留灌腸。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020年 10月 檢查人員 、 主要檢查內(nèi)容 放療室工作制度落實 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 放療室缺乏必要的搶救設(shè)備和搶救措施。 放療室?？崎T診沒有設(shè)在門診，很多患者找不到地方。 預(yù)期目標 按照改進措施逐一落實放療室工作制度。 改進措施 實行科主任負責制，健全 放射科 管理系統(tǒng)，以病人為中心，提高 診療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，密切與其他 放射科 的聯(lián)系，積極開展醫(yī)教研工作。 執(zhí)行各類各級人員的崗位職責，分工明確，人員相對固定，個別崗位在保證診療質(zhì)量的前提下適當輪換。 根據(jù)醫(yī)院年度工作要求，制定 放射科 計劃，組織實施，定期檢查。每月、每季度小結(jié)，年終總結(jié)。 每周召開科會，傳達周會內(nèi)容，小結(jié)一周工作，研究和安排下周工作。建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度。 自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，堅守工作崗位，嚴格考勤。 開設(shè)專科門診，應(yīng)當派中、高級職稱的醫(yī)師擔任。 嚴格掌握放射治療適應(yīng)癥。實施放射治療的病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)明確 診斷，并經(jīng)診斷確屬放射治療疾病。 建立新病人、疑難病例放療前集體討論制度，并記錄在專用本。經(jīng)常研究診斷技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高診療質(zhì)量。 治療前認真核對治療計劃，選擇合適的照射條件，保證靶區(qū)吸收劑量的均勻性，對患者非照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護。 對擬行放射治療的病人應(yīng)當要求病人簽署《知情同意書》。 1加強與各 放射科 的聯(lián)系，互通信息，不斷開展新技術(shù)、新項目，并及時總結(jié)工作經(jīng)驗。 1物品和藥品的管理應(yīng)有專人負責。 1建立差錯事故登記制度。 圖像質(zhì)量改進措施 CT 掃描時，為增強圖 像質(zhì)量，檢查過程中值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)圖象顯示情況指導(dǎo)技術(shù)員，是否增加掃描層面或改變掃描體位；是否要作增強掃描以及掃描是否已完成。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020 年 8 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 影像診斷隨訪 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 影像診斷隨訪未設(shè)定專人負責。 影像診斷隨訪記錄不詳細。 預(yù)期目標 專人負責影像隨訪診斷記錄。 改進措施 凡經(jīng)Ｘ線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象 。 每月派專人到臨床 放射科 進行追蹤隨訪。 隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。 隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。 每月定期將追蹤病例集中，由 CT、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。 隨訪時應(yīng)認真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報 放射科以便整改。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020年 12月 檢查人員 、 主要檢查內(nèi)容 放射科輻射防護 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 個別人員未按要求佩戴個人測量儀。由于工作繁忙放射科未能及時安排工作人員進行療養(yǎng)和休假。 預(yù)期目標 按改進措施逐條落實放射科輻射防護。 改進措施 機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護應(yīng)達 0和 0鉛當量），合格后方可正式投入使用。 機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。 醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充 足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。 操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。 對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護。 注意周圍人員的防護，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。 使用移動式 X線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。 無關(guān)人員不得隨意進入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。 操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯 報。 放射科 醫(yī)技人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。 1按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。 1 放射科 設(shè)防護監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護措施的落實。 圖像質(zhì)量改進措施 用數(shù)字化 X 線機進行攝影時，應(yīng)注意下面的問題：①如果機器的電器出現(xiàn)問題，通常機器會作警告和報警等提示，若設(shè)備運行過程中發(fā)生故障或發(fā)生其他緊急情況，應(yīng)立即切斷電源開關(guān)；②不要擅自修改程序和拆卸機器，只有經(jīng)專門培訓(xùn)的技術(shù)人員才可維修；③在有易爆氣體的環(huán)境下，嚴禁使用 X 線設(shè)備；④在機器活動范圍內(nèi)，被檢者與操作人員不 能停留或放置任何物品，以避免發(fā)生碰撞；⑤準備必要的放射防護措施；⑥注意設(shè)備的日常維護、保養(yǎng)及校準；⑦出現(xiàn)故障必須詳細記錄，并通知工程師前來維修。 備注： 醫(yī)務(wù)處來我科檢查各醫(yī)學(xué)影像裝備運轉(zhuǎn)、維修情況。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020年 12月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 查對和交接班制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 部分 人員，對“ 三 查”的考核回答不清。 部分申請單書寫不規(guī)范。 預(yù)期目標 在接受申請單時“ 三 查”、查對主治醫(yī)生以上人員簽字。 改進 措施 接受申請單時，做到 三查：查姓名、部位、 及 性別 。 查對 報告 單書寫是否規(guī)范，是否有主治醫(yī)生以上人員審簽。 各崗位工作人員交接各班尚未結(jié)束的工作和特殊情況。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范危重病人和急診病人的攝影步驟 ①根據(jù) X 線攝影申請單，迅速確認 X 線攝影部位和要求。②根據(jù)病人的病情和運送病人到攝影室的條件，確定采用的攝影體位。原則上盡量減少對病人的搬動，減少加重對病人的損傷和痛苦。操作手法輕、快、準。如果需要搬動病人時，則需要和病人家屬及其他醫(yī)護人員配合。③去除偽影物品，如果不能去除，要和診斷醫(yī)師說 明。做好照片標記。④放置探測器、擺體位。⑤調(diào)整攝影距離、 X 線中心線及照射野。⑥選擇曝光時間曝光。⑦曝光結(jié)束后，妥善監(jiān)護病人，迅速處理影像，送 X 線診斷醫(yī)師做診斷。 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020 年 1 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 放射科醫(yī)療差錯登記 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 極少數(shù) X 線號有左右號碼倒置、缺少的情況。 極少數(shù)報告有漏診現(xiàn)象。 預(yù)期目標 防范醫(yī)療差錯的產(chǎn)生，在醫(yī)療差錯發(fā)生時及時補救上報。 改進措施 為提高和保證放射診斷、投照質(zhì)量，對每日的診斷報告，投照差錯必須由科主任或／和技師長作詳細登記。 醫(yī)療差錯范圍：凡投照時，若無Ｘ線號或／和缺半不詳，左右號碼不詳或錯放，投照位置不佳，照片曝光及廢片者均為投照差錯，凡診斷報告缺項填寫，Ｘ線號未填寫或?qū)戝e，左右部位錯寫，錯字及診斷意見不確切均為差錯。 凡有差錯者，均按日期，Ｘ－線號，差錯原因及當事者一一登記。 每月底將差錯事故登記情況由科主任向全科報告，對其差錯提出分析及處理意見，凡為醫(yī)療事故者則由醫(yī) 院醫(yī)務(wù)科處理。 圖像質(zhì)量改進措施 規(guī)范在遇到急診病人的 X 線攝影注意事項 （ 1）對病情的把握 （ 2）盡量減輕對病人的不利影響 （ 3）適應(yīng)性變通處理 （ 4）避免醫(yī)源性損傷 （ 5）注意輻射防護（ 6）避免感染 備注： 我科檢查各醫(yī)學(xué)影像 設(shè)備 運轉(zhuǎn)、維修情況 正常 。 質(zhì)控員簽字 科主任簽字 放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2020 年 3 月 檢查人員 主要檢查內(nèi)容 介入室一次性器材管理制度 醫(yī)療質(zhì)量 存在問題 無菌醫(yī)療用品有時由采購員直接送入介入室未經(jīng)過器材科。 預(yù)期目標 逐 條落實介入室一次性器材的采購、管理、和統(tǒng)計工作。 改進措施 DSA 使用一次性無菌醫(yī)療用品必須由采購部統(tǒng)一集中采購，使用 放射科 不得自行購入。 醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 每次購置，采購部門必須進行質(zhì) 量驗收、訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標識。 醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、供貨單位名稱及其生產(chǎn) /經(jīng)營許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥ 20CM，距墻壁≥5CM，距天花板≥ 50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用 放射科 。 放射科 使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈，專人負責領(lǐng)取、驗收、登記。 使用時若發(fā)生熱