【文章內容簡介】 張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，硬腭高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現所謂“腺樣體面容”。鼻咽癌：其發(fā)生主要與遺傳因素、 EB 病毒、環(huán)境因素有關。多發(fā)于鼻咽部咽隱窩及頂前壁，大部分屬于低分化鱗癌，癥狀。喉的主要運動神經。左側喉返神經繞主動脈弓，右側繞鎖骨下動脈，繼而上行，行走于甲狀腺深面的氣管食管溝內，在環(huán)甲關節(jié)后方入喉。 喉的四大生理功能：呼吸功能、發(fā)音功能、保護下呼吸道功能、屏氣功能。 小兒喉部解剖特點： 喉部粘膜下組織較疏松，炎癥時容易發(fā)生腫脹；喉腔尤其是聲門區(qū)特別窄小，所以小兒發(fā)生急性喉炎時容易發(fā)生喉阻塞，引起呼吸困難。 喉的位置較成人高， 3 個月的嬰兒，其環(huán)狀軟骨弓相當于第 4頸椎下緣水平， 6 歲時降至第 5 頸椎。 喉軟骨尚未鈣化，較成人軟，行小兒甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨觸診時，其感覺不如成人的明顯。 小兒急性喉炎常見于 6 個月 ~3 歲的嬰幼兒，易發(fā)生喉阻塞引起呼吸困難。起病較急，多有發(fā)熱、聲嘶、咳嗽初起聲嘶不嚴重，哭鬧時有喘聲繼而侵及聲門下區(qū)，咳嗽呈“空”、“空”樣，吸氣性呼吸困難，三凹征。慢性喉炎病理分型為慢性單純性喉炎、慢性肥厚性喉炎和慢性萎縮性喉炎。（聲嘶的鑒別診斷） 喉癌的分型及各型喉癌的臨床特點：鱗癌約 93%以上，腺癌約 2%。聲帶癌（居多），約 60%，分化好，多為Ⅰ、Ⅱ級，轉移較少；早期癥狀為聲嘶，隨后腫物可阻塞聲門，引起呼吸困難。聲門上癌約占 30%，癌細胞的分化較差，轉移較多見；早期癥狀不顯著，癌腫表面潰爛時出現咽喉疼痛，侵蝕血管后痰中帶血，常有臭味。聲門下癌少見，約占 6%；早期癥狀不明顯，腫瘤潰爛時可出現咳嗽及痰中帶血，腫物增大可阻塞聲門下腔出現呼吸困難。聲門上型和聲門下型聲嘶較晚，聲門型聲嘶較早。 診斷：詳詢病史，聲嘶超過 4 周，年齡超過 40 歲者，均須作喉鏡檢查，對咽喉不適、異物感、喉痛的病人，亦應作常規(guī)喉鏡檢查?；顧z是喉癌診斷的主要依據，與喉結核、喉梅毒、喉乳頭狀瘤相鑒別。 喉癌的治療要點：包括手術、放療、化療及免疫治療等，目前多主張手術加放療的綜合治療。 喉阻塞：又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近組織的病變，使喉部通道發(fā)生阻塞，引起呼吸困難，是耳鼻喉頭頸外科常見的急癥之一，若不速治，可引起窒息死亡。喉阻塞的臨床表現：吸氣性呼吸困難（是喉阻塞的主要癥狀，吸氣時氣流將聲帶斜面向下、向內推壓，使已狹窄的聲門更窄，主要表現為吸氣運動加強，時間延 長，吸氣深而慢，但通氣量并不增加）、吸氣性喉哮喘、吸氣性軟組織凹陷（由于吸氣時空氣不易進入肺內，此時胸腔內負壓增加，出現胸廓 周圍軟組織凹陷，如胸骨上窩，鎖骨上、下窩，劍突下或上腹部出現凹陷，臨床上稱之為三凹征；嚴重者肋間隙也可發(fā)生凹陷，統(tǒng)稱為四凹征）、聲嘶、發(fā)紺。（三種呼吸困難的鑒別要點） 喉阻塞分度及治療：迅速解除呼吸困難，明確病因，保守治療或手術治療 (氣管插管，環(huán)甲膜穿刺，環(huán)甲膜切開，氣管切開術 )。一度（安靜時無呼吸困難）：病因治療，如炎癥則足量抗生素和激素；二度（安靜時輕度吸氣期呼吸困難，但不影響睡眠和進食）：炎癥引起同一度治療，異物所致則盡快取出，不能盡快去除病因則氣管切開；三度（吸氣性呼吸困難明顯，出現缺氧癥狀 ）：炎癥引起同一度，并作好氣管切開準備，若不見好轉或為腫瘤所致，立即氣管切開；四度（呼吸極度困難，搶救不及時可致死亡）；立即行氣管切開術。 氣管切開術切開氣管的位置，在第 2~4 環(huán)處切開，避免切開第 1環(huán)、不應低于第 5 環(huán)。【氣管食管科學】 食管的生理狹窄： 食管入口（最狹窄，異物最易嵌頓處）； 主動脈弓壓迫食管左側壁（相當于第 4 胸椎平面）； 左主支氣管壓迫食管前壁（相當于第 5 胸椎平面，臨床常把 3 狹窄合稱第 2 狹窄）； 食管穿過橫膈（相當 于第 10胸椎平面）。 氣管、支氣管異物的診斷： 病史； 體格檢查（拍擊聲、撞擊感、喘鳴音，患側呼吸音減弱或消失）； X 線檢查（縱隔擺動：氣管異物引起一側支氣管部分阻塞時，呼氣、吸氣時兩側胸腔壓力失去平衡，使縱隔隨呼吸向兩側擺動，肺氣腫、肺不張、肺部感染）； CT； 支氣管鏡檢查（確定診斷最可靠方法）。呼吸道異物的預防： 避免給 2 歲以下小兒吃整個的花生、瓜子、豆類食物和能放入口、鼻內的小玩具。 進食時不要嬉笑、哭鬧、打 罵，以免深吸氣時將異物誤吸入氣道。 教育兒童不要口含物玩耍，如已發(fā)現應婉言勸說使其吐出，不強行掏取，以免引起哭鬧吸入氣道；能入口的家庭小物件和零食不要放置在小孩能拿取到的地方；成人應避免口含物作業(yè)。 加強對昏迷及全麻患者的護理，防止嘔吐物吸入下呼吸道，活動的義齒應取下。 食管異物的臨床表現：吞咽困難、吞咽疼痛、呼吸道癥狀。 食管異物的并發(fā)癥：食管穿孔或損傷性食管炎、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎、大血管破潰、氣管食管瘺?！径茖W】 顳骨分為 5 部：鱗部、鼓部、乳突部、巖部和莖突。中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇和乳突。以鼓膜緊張部為界，可將鼓室分為上鼓室、中鼓室和下鼓室。 鼓膜分為三層：由外向內依次是上皮層、纖維組織層和粘膜層。有四個象限，外科處理一般僅限于前下象限。鼓室有頂（上）、底（下）、內、外、前、后六個壁，內有聽骨、肌肉、韌帶和神經。聽骨有錘骨、砧骨和鐙骨，構成聽骨鏈；肌肉有鼓膜張肌和鐙骨肌；神經為鼓室神經 包 括 面 神 經 和 舌 咽 神 經 鼓 室 支 和 巖 深 支 。 咽 鼓 管（ pharyngotympanictube）：是溝通鼻咽腔和鼓室的管道 ，是中耳通氣引流之惟一通道，中耳感染的 主要途徑。成人全長約 35cm。兒童咽鼓管的特點是寬、短、平、直。咽鼓管的生理功能：保持中耳內外壓力的平衡；引流作用；防聲作用；防止逆行性感染的作用。 乳突可分為四型：氣房型、板障型、硬化型和混合型。內耳又稱迷路，有骨迷路和膜迷路構成。膜迷路含內淋巴液，膜迷路與骨迷路之間充滿外淋巴液，內、外淋巴液互不相通。骨迷路由耳蝸、前庭和骨半規(guī)管組成，膜迷路分為橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管和膜蝸管。螺旋器（ Corti 器）：位于基底膜上，自蝸底至蝸頂全長約 32mm。由內、外毛細胞、支柱細胞和蓋膜等組成。是聽覺感受器的主要部分。 半規(guī)管的生理功能主要感受人體或頭部旋轉運動的刺激；球囊及橢圓囊的生理功能主要是感受直線加速度，維持人體靜態(tài)平衡。 面神經可分為 8 段：運動神經核上段、運動神經核段、小腦腦橋段、鼓索神經、迷路段、鼓室段（水平段）、乳突段（垂直段）和顳骨外段。聲音傳入內耳的途徑：聲波→耳廓→外耳道→鼓膜→錘骨→砧骨→鐙骨→前庭窗→外、內淋巴液→螺旋器→聽神經→聽覺中樞。鼓膜外傷時，禁止使用任何藥品和用水沖洗，可以預防性的全身給抗生素。 分泌性中耳炎（ secretoryotitismedia）：是以傳導性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非特異性炎性疾病。病因主要是咽鼓管功能障礙、中耳局部感染和變態(tài)反應。主要表現為聽力下降、耳痛、耳內悶脹或閉塞感、耳鳴等。聽力學檢查為傳導性聾，聲阻抗為平坦型（ B 型）。預防：進行衛(wèi)生宣教，提高家長及教師對本病的認識，對 10 歲以下兒童定期行篩選性聲導抗檢測；積極治療鼻、咽部疾病。治療原則：病因治療，改善中耳通氣引流及清除中耳積液。（治療方法） 急性化膿性中耳炎的臨床表現：耳痛、聽力減退及耳鳴、流膿及全身癥狀；耳鏡檢查見鼓膜 彌漫性充血、腫脹、向外膨出，“燈塔征”；耳部觸診可有乳突部輕壓痛，鼓竇區(qū)較明顯；聽力檢查多為傳導性聾；血象為 WBC增高，穿孔后趨于正常。 急性化膿性中耳炎的治療：原則為控制感染、通暢引流和去除病因。全身治療為及早應用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，需使用 10 天左右。鼓膜穿孔前可用 1%酚甘油滴耳； 1%麻黃堿液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻；無菌操作下行鼓膜切開術。鼓膜穿孔后可用 3%過氧化氫溶液清洗并去除膿液；局部 %氧氟沙星滴耳液、復方利福平液等抗生素滴耳，禁用粉劑；膿液減少后可用甘油或乙醇制 劑滴耳；感染控制后，部分患者的穿孔可自行愈合。病因治療為積極治療鼻腔、鼻竇、咽部與鼻咽部慢性疾病。（三種慢性化膿性中耳炎的鑒別要點） 慢性化膿性中耳炎（ chronicsuppurativeotitismedia）：是急性化膿性中耳炎病程超過 6~8 周，病變侵及中耳黏膜，骨膜或深達骨質，造成不可逆損傷，常合并存在慢性乳突炎稱為慢性化膿性中耳炎。反復耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要臨床特點。耳源性顱內、外并發(fā)癥：擴散途徑（通過骨壁缺損區(qū)擴散、經解剖通道或未閉骨縫擴散、經血行途徑擴散）；顱內并發(fā)癥（硬腦膜外 膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜 炎、腦膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎）；顱外并發(fā)癥（耳后骨膜下膿腫、耳下頸深部膿腫、巖尖炎、巖錐炎、迷路炎、周圍性面癱）。 梅尼埃病（ Meniere’ sdisease）：是以膜迷路積水為基本病理基礎，反復發(fā)作性眩暈、聽覺障礙、耳鳴和耳脹滿感為典型特征的特發(fā)性內耳疾病。 臨床表現為發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾（波動現象）和其他癥狀；治療原則是初次發(fā)作或間隔一年、數年再次發(fā)作者，應予對癥治療（脫水劑、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜劑或自主神經調整藥物），對頻繁發(fā)作者應考慮手術治療。耳聾的分級及分類：聽力損失 2640dB 為輕度聾； 41dB55dB為中度聾； 5670dB 為中重度聾； 7190dB 為重度聾； 91dB 為極重度聾。（ ISO— 1964 標準）按病變位置：傳導性聾、感音神經性聾（中樞性聾、感音性聾、神經性聾）、混合性聾。 傳導性聾的病因：炎癥、外傷、異物或其他機械性阻塞、畸 形。 感音神經性聾的病因：遺傳性聾、非遺傳性先天性聾、非遺傳性獲得性感音神經性聾（藥物性聾、突發(fā)性聾、噪聲性聾、老年性聾、創(chuàng)傷性聾、病毒或細菌感染性聾、全身疾病相關性聾、某些必需元素代謝障礙、自身免疫性內耳病、其他）。附加： 鼻咽癌的主要臨床表現是什么？答：臨床表現為：（ 1）鼻部癥狀：早期的后縮涕血，腫塊阻塞引起鼻塞。（ 2）耳部癥狀：可引起同側耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液。（ 3）頸部淋巴結腫大：占首發(fā)癥狀的 60%，為頸深上群淋巴結進行性增大，質硬，不活動，無壓痛，開始為單側，進而發(fā)展為 雙側。（ 4）腦神經癥狀：腫瘤經破裂孔侵入顱內，常先侵犯第Ⅴ、Ⅵ腦神經，繼而累及第Ⅸ、Ⅲ、Ⅱ腦神經而發(fā)生頭痛，面部麻林、眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經受累癥狀；而瘤體的直接侵犯或轉移淋巴結壓迫可以起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經受損，出現軟腭麻痹、嗆咳、聲嘶等癥狀。（ 5）遠處轉移：晚期鼻咽癌可發(fā)生肺、肝等處轉移、出現相應癥狀。 簡述鼻咽癌的治療原則及手術指征。 答：治療原則，以放療為主，根據病情可輔以綜合治療，有適應證的患者可考慮手術治療。手術治療的適應證：①放療后局部復發(fā)或有殘留的病灶。②對放療不敏 感的腫瘤，如腺癌；③放療無效的頸部局限性腫塊。 喉癌的臨床表現。 答：喉癌臨床表現：①聲門上型：早期常無顯著癥狀，僅有喉部不適或異物感。癌腫破潰時可出現咽喉疼痛，吞咽時明顯。向下侵犯聲門區(qū)時可出現聲嘶，呼吸困難等表現。②聲門型：早期為聲嘶，腫瘤增大可引起呼吸困難。③聲門下型