【文章內(nèi)容簡介】 張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長，硬腭高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容”。鼻咽癌：其發(fā)生主要與遺傳因素、 EB 病毒、環(huán)境因素有關(guān)。多發(fā)于鼻咽部咽隱窩及頂前壁，大部分屬于低分化鱗癌，癥狀。喉的主要運(yùn)動神經(jīng)。左側(cè)喉返神經(jīng)繞主動脈弓，右側(cè)繞鎖骨下動脈，繼而上行，行走于甲狀腺深面的氣管食管溝內(nèi)，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。 喉的四大生理功能：呼吸功能、發(fā)音功能、保護(hù)下呼吸道功能、屏氣功能。 小兒喉部解剖特點(diǎn)： 喉部粘膜下組織較疏松，炎癥時(shí)容易發(fā)生腫脹；喉腔尤其是聲門區(qū)特別窄小，所以小兒發(fā)生急性喉炎時(shí)容易發(fā)生喉阻塞，引起呼吸困難。 喉的位置較成人高， 3 個(gè)月的嬰兒，其環(huán)狀軟骨弓相當(dāng)于第 4頸椎下緣水平， 6 歲時(shí)降至第 5 頸椎。 喉軟骨尚未鈣化，較成人軟，行小兒甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨觸診時(shí)，其感覺不如成人的明顯。 小兒急性喉炎常見于 6 個(gè)月 ~3 歲的嬰幼兒，易發(fā)生喉阻塞引起呼吸困難。起病較急，多有發(fā)熱、聲嘶、咳嗽初起聲嘶不嚴(yán)重，哭鬧時(shí)有喘聲繼而侵及聲門下區(qū)，咳嗽呈“空”、“空”樣，吸氣性呼吸困難，三凹征。慢性喉炎病理分型為慢性單純性喉炎、慢性肥厚性喉炎和慢性萎縮性喉炎。（聲嘶的鑒別診斷） 喉癌的分型及各型喉癌的臨床特點(diǎn)：鱗癌約 93%以上，腺癌約 2%。聲帶癌（居多），約 60%，分化好，多為Ⅰ、Ⅱ級，轉(zhuǎn)移較少；早期癥狀為聲嘶，隨后腫物可阻塞聲門，引起呼吸困難。聲門上癌約占 30%，癌細(xì)胞的分化較差，轉(zhuǎn)移較多見；早期癥狀不顯著，癌腫表面潰爛時(shí)出現(xiàn)咽喉疼痛，侵蝕血管后痰中帶血，常有臭味。聲門下癌少見，約占 6%；早期癥狀不明顯，腫瘤潰爛時(shí)可出現(xiàn)咳嗽及痰中帶血，腫物增大可阻塞聲門下腔出現(xiàn)呼吸困難。聲門上型和聲門下型聲嘶較晚，聲門型聲嘶較早。 診斷：詳詢病史，聲嘶超過 4 周，年齡超過 40 歲者，均須作喉鏡檢查，對咽喉不適、異物感、喉痛的病人，亦應(yīng)作常規(guī)喉鏡檢查?；顧z是喉癌診斷的主要依據(jù)，與喉結(jié)核、喉梅毒、喉乳頭狀瘤相鑒別。 喉癌的治療要點(diǎn)：包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療等，目前多主張手術(shù)加放療的綜合治療。 喉阻塞：又稱喉梗阻，系因喉部或其鄰近組織的病變，使喉部通道發(fā)生阻塞，引起呼吸困難，是耳鼻喉頭頸外科常見的急癥之一，若不速治，可引起窒息死亡。喉阻塞的臨床表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（是喉阻塞的主要癥狀，吸氣時(shí)氣流將聲帶斜面向下、向內(nèi)推壓，使已狹窄的聲門更窄，主要表現(xiàn)為吸氣運(yùn)動加強(qiáng)，時(shí)間延 長，吸氣深而慢，但通氣量并不增加）、吸氣性喉哮喘、吸氣性軟組織凹陷（由于吸氣時(shí)空氣不易進(jìn)入肺內(nèi)，此時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，出現(xiàn)胸廓 周圍軟組織凹陷，如胸骨上窩，鎖骨上、下窩，劍突下或上腹部出現(xiàn)凹陷，臨床上稱之為三凹征；嚴(yán)重者肋間隙也可發(fā)生凹陷，統(tǒng)稱為四凹征）、聲嘶、發(fā)紺。（三種呼吸困難的鑒別要點(diǎn)） 喉阻塞分度及治療：迅速解除呼吸困難，明確病因，保守治療或手術(shù)治療 (氣管插管，環(huán)甲膜穿刺，環(huán)甲膜切開，氣管切開術(shù) )。一度（安靜時(shí)無呼吸困難）：病因治療，如炎癥則足量抗生素和激素；二度（安靜時(shí)輕度吸氣期呼吸困難，但不影響睡眠和進(jìn)食）：炎癥引起同一度治療，異物所致則盡快取出，不能盡快去除病因則氣管切開；三度（吸氣性呼吸困難明顯，出現(xiàn)缺氧癥狀 ）：炎癥引起同一度，并作好氣管切開準(zhǔn)備，若不見好轉(zhuǎn)或?yàn)槟[瘤所致，立即氣管切開；四度（呼吸極度困難，搶救不及時(shí)可致死亡）；立即行氣管切開術(shù)。 氣管切開術(shù)切開氣管的位置，在第 2~4 環(huán)處切開，避免切開第 1環(huán)、不應(yīng)低于第 5 環(huán)。【氣管食管科學(xué)】 食管的生理狹窄： 食管入口（最狹窄，異物最易嵌頓處）； 主動脈弓壓迫食管左側(cè)壁（相當(dāng)于第 4 胸椎平面）； 左主支氣管壓迫食管前壁（相當(dāng)于第 5 胸椎平面，臨床常把 3 狹窄合稱第 2 狹窄）； 食管穿過橫膈（相當(dāng) 于第 10胸椎平面）。 氣管、支氣管異物的診斷： 病史； 體格檢查（拍擊聲、撞擊感、喘鳴音，患側(cè)呼吸音減弱或消失）； X 線檢查（縱隔擺動：氣管異物引起一側(cè)支氣管部分阻塞時(shí)，呼氣、吸氣時(shí)兩側(cè)胸腔壓力失去平衡，使縱隔隨呼吸向兩側(cè)擺動，肺氣腫、肺不張、肺部感染）； CT； 支氣管鏡檢查（確定診斷最可靠方法）。呼吸道異物的預(yù)防： 避免給 2 歲以下小兒吃整個(gè)的花生、瓜子、豆類食物和能放入口、鼻內(nèi)的小玩具。 進(jìn)食時(shí)不要嬉笑、哭鬧、打 罵，以免深吸氣時(shí)將異物誤吸入氣道。 教育兒童不要口含物玩耍，如已發(fā)現(xiàn)應(yīng)婉言勸說使其吐出，不強(qiáng)行掏取，以免引起哭鬧吸入氣道；能入口的家庭小物件和零食不要放置在小孩能拿取到的地方；成人應(yīng)避免口含物作業(yè)。 加強(qiáng)對昏迷及全麻患者的護(hù)理，防止嘔吐物吸入下呼吸道，活動的義齒應(yīng)取下。 食管異物的臨床表現(xiàn)：吞咽困難、吞咽疼痛、呼吸道癥狀。 食管異物的并發(fā)癥：食管穿孔或損傷性食管炎、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎、大血管破潰、氣管食管瘺?！径茖W(xué)】 顳骨分為 5 部：鱗部、鼓部、乳突部、巖部和莖突。中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓竇和乳突。以鼓膜緊張部為界，可將鼓室分為上鼓室、中鼓室和下鼓室。 鼓膜分為三層：由外向內(nèi)依次是上皮層、纖維組織層和粘膜層。有四個(gè)象限，外科處理一般僅限于前下象限。鼓室有頂（上）、底（下）、內(nèi)、外、前、后六個(gè)壁，內(nèi)有聽骨、肌肉、韌帶和神經(jīng)。聽骨有錘骨、砧骨和鐙骨，構(gòu)成聽骨鏈；肌肉有鼓膜張肌和鐙骨??；神經(jīng)為鼓室神經(jīng) 包 括 面 神 經(jīng) 和 舌 咽 神 經(jīng) 鼓 室 支 和 巖 深 支 。 咽 鼓 管（ pharyngotympanictube）：是溝通鼻咽腔和鼓室的管道 ，是中耳通氣引流之惟一通道，中耳感染的 主要途徑。成人全長約 35cm。兒童咽鼓管的特點(diǎn)是寬、短、平、直。咽鼓管的生理功能：保持中耳內(nèi)外壓力的平衡；引流作用；防聲作用；防止逆行性感染的作用。 乳突可分為四型：氣房型、板障型、硬化型和混合型。內(nèi)耳又稱迷路，有骨迷路和膜迷路構(gòu)成。膜迷路含內(nèi)淋巴液，膜迷路與骨迷路之間充滿外淋巴液，內(nèi)、外淋巴液互不相通。骨迷路由耳蝸、前庭和骨半規(guī)管組成，膜迷路分為橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管和膜蝸管。螺旋器（ Corti 器）：位于基底膜上，自蝸底至蝸頂全長約 32mm。由內(nèi)、外毛細(xì)胞、支柱細(xì)胞和蓋膜等組成。是聽覺感受器的主要部分。 半規(guī)管的生理功能主要感受人體或頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動的刺激；球囊及橢圓囊的生理功能主要是感受直線加速度，維持人體靜態(tài)平衡。 面神經(jīng)可分為 8 段：運(yùn)動神經(jīng)核上段、運(yùn)動神經(jīng)核段、小腦腦橋段、鼓索神經(jīng)、迷路段、鼓室段（水平段）、乳突段（垂直段）和顳骨外段。聲音傳入內(nèi)耳的途徑：聲波→耳廓→外耳道→鼓膜→錘骨→砧骨→鐙骨→前庭窗→外、內(nèi)淋巴液→螺旋器→聽神經(jīng)→聽覺中樞。鼓膜外傷時(shí)，禁止使用任何藥品和用水沖洗，可以預(yù)防性的全身給抗生素。 分泌性中耳炎（ secretoryotitismedia）：是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非特異性炎性疾病。病因主要是咽鼓管功能障礙、中耳局部感染和變態(tài)反應(yīng)。主要表現(xiàn)為聽力下降、耳痛、耳內(nèi)悶脹或閉塞感、耳鳴等。聽力學(xué)檢查為傳導(dǎo)性聾，聲阻抗為平坦型（ B 型）。預(yù)防：進(jìn)行衛(wèi)生宣教，提高家長及教師對本病的認(rèn)識，對 10 歲以下兒童定期行篩選性聲導(dǎo)抗檢測；積極治療鼻、咽部疾病。治療原則：病因治療，改善中耳通氣引流及清除中耳積液。（治療方法） 急性化膿性中耳炎的臨床表現(xiàn)：耳痛、聽力減退及耳鳴、流膿及全身癥狀；耳鏡檢查見鼓膜 彌漫性充血、腫脹、向外膨出，“燈塔征”；耳部觸診可有乳突部輕壓痛，鼓竇區(qū)較明顯；聽力檢查多為傳導(dǎo)性聾；血象為 WBC增高，穿孔后趨于正常。 急性化膿性中耳炎的治療：原則為控制感染、通暢引流和去除病因。全身治療為及早應(yīng)用足量抗生素或其他抗菌藥物控制感染，需使用 10 天左右。鼓膜穿孔前可用 1%酚甘油滴耳； 1%麻黃堿液和含有激素的抗生素滴鼻液交替滴鼻；無菌操作下行鼓膜切開術(shù)。鼓膜穿孔后可用 3%過氧化氫溶液清洗并去除膿液；局部 %氧氟沙星滴耳液、復(fù)方利福平液等抗生素滴耳，禁用粉劑；膿液減少后可用甘油或乙醇制 劑滴耳；感染控制后，部分患者的穿孔可自行愈合。病因治療為積極治療鼻腔、鼻竇、咽部與鼻咽部慢性疾病。（三種慢性化膿性中耳炎的鑒別要點(diǎn)） 慢性化膿性中耳炎（ chronicsuppurativeotitismedia）：是急性化膿性中耳炎病程超過 6~8 周，病變侵及中耳黏膜，骨膜或深達(dá)骨質(zhì)，造成不可逆損傷，常合并存在慢性乳突炎稱為慢性化膿性中耳炎。反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要臨床特點(diǎn)。耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥：擴(kuò)散途徑（通過骨壁缺損區(qū)擴(kuò)散、經(jīng)解剖通道或未閉骨縫擴(kuò)散、經(jīng)血行途徑擴(kuò)散）；顱內(nèi)并發(fā)癥（硬腦膜外 膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜 炎、腦膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎）；顱外并發(fā)癥（耳后骨膜下膿腫、耳下頸深部膿腫、巖尖炎、巖錐炎、迷路炎、周圍性面癱）。 梅尼埃?。?Meniere’ sdisease）：是以膜迷路積水為基本病理基礎(chǔ)，反復(fù)發(fā)作性眩暈、聽覺障礙、耳鳴和耳脹滿感為典型特征的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。 臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、耳鳴、耳聾（波動現(xiàn)象）和其他癥狀；治療原則是初次發(fā)作或間隔一年、數(shù)年再次發(fā)作者，應(yīng)予對癥治療（脫水劑、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜劑或自主神經(jīng)調(diào)整藥物），對頻繁發(fā)作者應(yīng)考慮手術(shù)治療。耳聾的分級及分類：聽力損失 2640dB 為輕度聾； 41dB55dB為中度聾； 5670dB 為中重度聾； 7190dB 為重度聾； 91dB 為極重度聾。（ ISO— 1964 標(biāo)準(zhǔn)）按病變位置：傳導(dǎo)性聾、感音神經(jīng)性聾（中樞性聾、感音性聾、神經(jīng)性聾）、混合性聾。 傳導(dǎo)性聾的病因：炎癥、外傷、異物或其他機(jī)械性阻塞、畸 形。 感音神經(jīng)性聾的病因：遺傳性聾、非遺傳性先天性聾、非遺傳性獲得性感音神經(jīng)性聾（藥物性聾、突發(fā)性聾、噪聲性聾、老年性聾、創(chuàng)傷性聾、病毒或細(xì)菌感染性聾、全身疾病相關(guān)性聾、某些必需元素代謝障礙、自身免疫性內(nèi)耳病、其他）。附加： 鼻咽癌的主要臨床表現(xiàn)是什么？答：臨床表現(xiàn)為：（ 1）鼻部癥狀：早期的后縮涕血，腫塊阻塞引起鼻塞。（ 2）耳部癥狀：可引起同側(cè)耳鳴、耳閉及聽力下降，鼓室積液。（ 3）頸部淋巴結(jié)腫大：占首發(fā)癥狀的 60%，為頸深上群淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，質(zhì)硬，不活動，無壓痛，開始為單側(cè)，進(jìn)而發(fā)展為 雙側(cè)。（ 4）腦神經(jīng)癥狀：腫瘤經(jīng)破裂孔侵入顱內(nèi)，常先侵犯第Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)，繼而累及第Ⅸ、Ⅲ、Ⅱ腦神經(jīng)而發(fā)生頭痛，面部麻林、眼球外展受限，上瞼下垂等腦神經(jīng)受累癥狀；而瘤體的直接侵犯或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫可以起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)受損，出現(xiàn)軟腭麻痹、嗆咳、聲嘶等癥狀。（ 5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚期鼻咽癌可發(fā)生肺、肝等處轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 簡述鼻咽癌的治療原則及手術(shù)指征。 答：治療原則，以放療為主，根據(jù)病情可輔以綜合治療，有適應(yīng)證的患者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)證：①放療后局部復(fù)發(fā)或有殘留的病灶。②對放療不敏 感的腫瘤，如腺癌；③放療無效的頸部局限性腫塊。 喉癌的臨床表現(xiàn)。 答：喉癌臨床表現(xiàn)：①聲門上型：早期常無顯著癥狀，僅有喉部不適或異物感。癌腫破潰時(shí)可出現(xiàn)咽喉疼痛，吞咽時(shí)明顯。向下侵犯聲門區(qū)時(shí)可出現(xiàn)聲嘶，呼吸困難等表現(xiàn)。②聲門型：早期為聲嘶，腫瘤增大可引起呼吸困難。③聲門下型