【文章內(nèi)容簡介】 神，我院領導高度重視此項工作，先后召開了班子會議、科室負責人會議和職工大會，對相關文件精神進行了傳達，成立了領導小組和工作專班 ，對各項工作任務進行了分解，明確了責任，并對醫(yī)院管理工作存在的突出問題進行了自查，共查出醫(yī)院管理中存在的危害醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的突出問題 21 個，主要涉及到業(yè)務管理、醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛調(diào)處以及醫(yī)德醫(yī)風三個方面，針對查找出的問題，醫(yī)院制定了整改方案，落實了整改責任人，明確了整改期限。 （二）加強全員教育，提高醫(yī)護人員三基水平和依法執(zhí)業(yè)意識。堅持每周二的業(yè)務學習制度，開展繼續(xù)醫(yī)學教育，要求醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標。上半年舉辦以醫(yī)療安全為主要內(nèi)容的全員安全教育 2 次，法律法規(guī)學習 2 次，重點學習了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范（ XX 版）》等法律法規(guī)，做到了集中學習與科室學習相結(jié)合，并分期進行了測試，使醫(yī)護人員綜合素質(zhì)得到提高，依法執(zhí)業(yè)意識進一步增強，執(zhí)業(yè)行為進一步規(guī)范。 （二）全面實施質(zhì)量監(jiān)控。按照醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)量考核辦法》和《醫(yī)療質(zhì)量考核細則》，上半年進行了 2 次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查，對全院 5 個病區(qū)、 12 個門診和 5 個輔助科室的醫(yī)療質(zhì)量進行了綜合考核與評價，考核內(nèi)容包括住院病歷質(zhì) 量、醫(yī)療文書質(zhì)量、科室管理質(zhì)量、醫(yī)療安全質(zhì)量等。共抽查運行病歷 300 余份，終未病歷 500 余份，甲級病歷率 %，病歷書寫及時率達到 92%。抽查處處方 920 份，合格率 %、心電圖、 b 超、 x 片片、 ct、內(nèi)鏡等各種申請單 1622 份，合格率 %，檢查后發(fā)放《質(zhì)量通報》 2 份。通過質(zhì)量監(jiān)控，提高了全員質(zhì)量管理、質(zhì)量安全、持續(xù)改進意識和醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)執(zhí)行能力。 （三）通過對核心制度的檢查，加強安全隱患的排查力度。 XX 年，我們以醫(yī)療環(huán)節(jié)管理為重點，以核心制度為依據(jù)，嚴查醫(yī)療安全隱患。通過對核 心制度的自查，從中發(fā)現(xiàn)安全隱患并及時整改，取得了良好的效果。共檢查 23 個臨床及醫(yī)技科室，對交接班記錄、交班內(nèi)容、搶救記錄、危重疑難及死亡病人討論、業(yè)務培訓記錄、會診記錄、新技術新項目記錄、醫(yī)療質(zhì)量改進記錄、病歷記錄是否及時、主任查房情況、不良事件報告等檢查報告記錄本進行了全面的檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，提出改進意見，規(guī)定整改整改。 （四）加強對醫(yī)患溝通制度落實情況的檢查，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。在全院醫(yī)護人員中開展“四次溝通”、“五個明白”、“五個知道”、“五個放心”活動。要求醫(yī)生要研究 醫(yī)患溝通從形式、渠道、內(nèi)容、要求、技巧、效果，做到“一個要求、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免、六種方式”。醫(yī)院通過建立和完善醫(yī)患溝通制度、投訴處理制度，及時受理和處理病人投訴，定期收集病人對醫(yī)院服務中的意見，及時改進。 （五）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施，嚴格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術規(guī)范、標準。一是依據(jù)相關的管理規(guī)范和法規(guī)，根據(jù)各科室特點分科室制定了具體的考核細則 9個，采取每月大檢查和日常抽查的方法對相關科室進行了醫(yī)院感染質(zhì)量考核，對醫(yī)院感染管理重點科室和重點環(huán) 節(jié)進行了安全隱患排查，下發(fā)了質(zhì)控報告，提出了整改措施，并進行了追蹤檢查。如針對院年初針對兒科門診患感染性疾病患兒較多，特別是水痘感染者，傳染性較強的問題，醫(yī)院及時制定了“手足口病的預防和消毒隔離措施”。二是以籌建中醫(yī)院綜合樓為契機，根據(jù)相關科室管理規(guī)范要求對如手術室、供應室、產(chǎn)房、新生兒病室、 icu、血透室等重點科室提出了“關于新建綜合樓重點科室、重點環(huán)節(jié)合理設置、合理布局的建議”，以使綜合樓建成后我院科室設置布局更趨于合理規(guī)范。三是加強手衛(wèi)生規(guī)范的培訓和督查。上半年對全院醫(yī)護人員進行了手衛(wèi)生規(guī)范培訓，特別 是對新進人員，進行了重點培訓和考核。四是進行醫(yī)院感染發(fā)病率、發(fā)病部位、漏報率及易感因素監(jiān)測。對所有出院病人均進行了漏報調(diào)查，對感染病例進行了易感因素調(diào)查，針對調(diào)查結(jié)果制定了防范措施。上半年醫(yī)院感染發(fā)病率為 %，例次感染率為 %，漏報率 %，醫(yī)院感染病原學送檢率 %，無菌手術切口感染率 %。五是落實消毒滅菌效果監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)院目前雖然房屋、清洗設備和人員等硬件還存在不足，但根據(jù)《規(guī)范》和省衛(wèi)生廳要求，我們落實了每周高壓滅菌生物生物監(jiān)測和植入物每批次生物監(jiān)測要求，加強器 械清洗質(zhì)量檢查，對不合格者返回重新清洗，以確保滅菌效果。六是加強職業(yè)暴露防護管理，落實職業(yè)暴露防護制度。 XX 年上半年共發(fā)生意外損傷 3 例，較 XX 年同期下降了 %。七是加強醫(yī)療廢物管理，有效防止醫(yī)療廢物外泄。采購了醫(yī)療廢物包裝袋和利器盒，嚴格執(zhí)行分類回收、就地毀形消毒、上交定點醫(yī)療廢物回收處理站的制度和程序，無醫(yī)療廢物外泄現(xiàn)象發(fā)生。 （六）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度，手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質(zhì)量管理，重點是術前討論、手術適應癥 、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度都嚴格落實。嚴格實行麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。為提高手術室人員素質(zhì)，今年上半年派出了 1 名手術室工作人員外出進修學習，請市一醫(yī)院麻醉科專家教授來院開展學術講座 1 次。 （七）加強臨床檢驗、影像等輔助科室的質(zhì)量控制。制定并嚴格執(zhí)行了各檢查項目標準操作規(guī)程和設備儀器的標準操作、維護規(guī)程，能提供 24 小時急診檢查服務，項目及時間滿足臨床需要。 （八 ）加強藥品質(zhì)量管理，確保用藥安全。一是加強科室藥品質(zhì)量和藥品使用管理，各科室專人負責藥品存儲保管工作，同時藥劑科每季度對科室藥品進行檢查一次，未出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題和藥物濫用現(xiàn)象。二是加強抗菌藥物使用的管理力度，我院制定有抗菌藥物使用管理各種制度，實行分級管理，由藥劑科和院感科定期和不定期檢查，使用情況基本符合管理規(guī)定。三是加強麻醉藥品和精神藥品等特殊藥品的管理，特殊藥品管理是藥事管理方面的重中之重，我院嚴格按照法律法規(guī)的要求進行管理，各責任人認真履行職責，嚴把各環(huán)節(jié)質(zhì)量關，從未出現(xiàn)任何問題。四是推行處方點評制 度，我院成立有處方點評小組，負責對全院各科及醫(yī)生用藥情況進行監(jiān)督檢查并對處方質(zhì)量進行點評，對促進我院合理用藥起到了積極的推動作用。五是推行新藥審批制度，所購進的新藥必經(jīng)過藥事委員會討論通過方可引進，符合醫(yī)院管理要求。 三、加強黨風廉政、行業(yè)作風和醫(yī)德醫(yī)風建設，改進服務作風，提高服務質(zhì)量 （一）不斷加強管理組織體系建設。黨風廉政建設和醫(yī)德醫(yī)風建設關系到醫(yī)院的生存發(fā)展，我們通過夯實基礎不斷加強組織建設。今年上半年，醫(yī)院成立了三重一大活動領導小組、充實調(diào)整了醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風考核領導小組、制定了《秭歸縣二醫(yī)院三重一大工作制度》，修改完善了《縣二醫(yī)院科室醫(yī)德醫(yī)風考核評價實施細則》（ XX）。醫(yī)院還同各科室第一負責人簽訂了《黨風廉政建設目標管理責任書》、《醫(yī)德醫(yī)風建設目標管理責任書》。 （二）堅持思想引領，員工素質(zhì)整體提高。上半年，組織全院 200余名職工集中學習了“好醫(yī)生王爭艷”的感人事跡； 在全院開展以熱心、誠心、精心、耐心、細心為主要考核內(nèi)容的“爭創(chuàng)五星級”護士評選活動；組織中層以上干部集中開展反腐倡廉警示教育；組織全院職工分科學習《醫(yī)魂》和《墮落的靈魂》反面典型。通過各種形式的學習活動，號召全院職工立足本職崗位，爭做新時期的優(yōu)秀醫(yī)務工作者，進一步提高了黨員、職工的思想政治覺悟、職業(yè)道德素質(zhì)和法律意識。 （三）加強監(jiān)督檢查，行風建設順利推進。一是嚴格藥品使用管理。醫(yī)院出臺了《抗菌藥物使用指導原則》，嚴格用藥審批程序，分級使用，每月排名并公布藥品使用情況，對排名前列的藥品或有促銷嫌疑的 藥品一律停用，今年以來共停用 20 多種藥品。嚴格規(guī)范新藥、高值耗材的審批、購入程序，嚴禁未經(jīng)醫(yī)院許可擅自購入。醫(yī)院醫(yī)務科、藥劑科不定期檢查處方，對不當處方進行點評并處罰，嚴格控制藥品費用的比例。二是每季度定期在門急診病人及住院病人中進行問卷調(diào)查，及時將收集到的建議和意見，整理、反饋給相關部門及科室，責令整改，半年共發(fā)放問卷調(diào)查表近 500 份，收集整理意見和建議 23條，病人平均滿意率為 %。三是每月定期檢查各科室的醫(yī)療服務收費情況，發(fā)現(xiàn)問題隨時整改。按照“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一