【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 影響 和危害以及可能導(dǎo)致患病的危險(xiǎn)行為 ，婦女 常見(jiàn)病 篩查 對(duì)防治的作用 ，特別是篩查宮頸疾病和乳腺疾病的意義 ；婦女 常見(jiàn)病 篩查 的內(nèi)容、篩查流程、 可能出現(xiàn)的假陽(yáng)性或假陰性、 注意事項(xiàng)等。 2． 提供婦女 常見(jiàn)病 防治 的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要設(shè)有放置健康教育資料的 展臺(tái) 、 為 篩查做好準(zhǔn)備。告知 篩查 對(duì)象 篩查 的內(nèi)容、意義及注意事項(xiàng)，取得服務(wù)對(duì)象積極配合 。 3. 在社區(qū)，可以通過(guò)同伴教育方式，傳遞健康教育知識(shí)。 （ 三 ） 篩查 前注意事項(xiàng) 1． 篩查 前填寫(xiě)好體檢表中個(gè)人一般情況、月經(jīng)婚育史、既往病史等項(xiàng)目。 2． 月經(jīng)期不宜做陰道檢查。月經(jīng)正常婦女，在月經(jīng) 干凈 后 3～ 7天為最佳檢查時(shí)間 。但不規(guī)則流血或絕經(jīng)后陰道流血者，應(yīng)進(jìn)一步診治。 3． 要接受婦科檢查者， 48 小時(shí)前禁止性生活，避免陰道沖洗及上藥。 4． 檢查當(dāng)日清晨 盡量 排空大便。 婦科檢查前受檢者排空膀胱。 5． 要行盆腔 B超檢查者，在檢查前 2～ 3小時(shí)開(kāi)始憋尿，飲水 800～ 1000毫升，至有急迫排尿感為止，方可施行檢查。 ，并適當(dāng)增加 篩查 頻率。 高危人群包括：過(guò)早有性行為者；多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；有宮頸細(xì)胞檢測(cè)異常史或有 CIN診斷治療史；有性傳播感染；有免疫功能缺陷如： HIV感染、器官移植及長(zhǎng)期吸煙者。 三 ． 填寫(xiě) 篩查 登記表 17 （一） 建立 篩查 登記表 ： 在檢查前要了解并填寫(xiě) 篩查 對(duì)象的個(gè)人信息，以便醫(yī)生及時(shí) 掌握 篩查 對(duì)象的一般情況及疾病史，包括：姓名、身份證號(hào)、 篩查 號(hào)、月經(jīng)（月經(jīng)是否規(guī)律、末次月經(jīng)時(shí)間）、性生活史、避孕（采 用的避孕方法、是否使用過(guò)安全套等）、妊娠生育（足月分娩史、流產(chǎn)史、早產(chǎn)史等）、婦科及乳腺病史、家庭腫瘤史等情況。 （二） 采集病史注意事項(xiàng)： 在檢查中發(fā)現(xiàn)的異?；?/和疾病，要及時(shí)追問(wèn)和補(bǔ)充病史 ， 輔助正確診斷疾病 。 第二 節(jié) 篩 查 階段 檢查 內(nèi)容 包括婦科檢查（外陰檢查 、 陰道 窺器檢查、雙合診或三合診）、乳腺檢查（視診、觸診）、陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞 學(xué) 檢查，盆腔超聲 、乳腺超聲檢查 。 一 ． 婦科檢查 （一） 檢查前的注意 事項(xiàng) ： 1． 良好的照明條件； 2． 確保檢查在保護(hù)隱私的情況下進(jìn)行； 3． 檢查前囑病人排空膀胱并說(shuō)明所 要檢查的項(xiàng)目； 4． 每人專(zhuān)用一次性臀墊； 5． 病人平躺，取膀胱結(jié)石位； 6． 戴一次性滅菌手套或消毒手套做內(nèi)診檢查， 宜蘸生理鹽水潤(rùn)滑后再行操作， 以減輕受檢者的不適 ； 7． 陰道不規(guī)則流血者，在行婦科檢查前，需消毒外陰，使用無(wú)菌手套及器械進(jìn)行檢查 以防感染 ； 。 （二） 外生殖器檢查 ：主要觀察外陰形狀、陰毛分布、皮膚顏色等。 觀察 生殖器周?chē)屯怅幤つw皺褶間有無(wú)包 塊 、腫脹、潰瘍、皮疹、水皰、撕裂、瘢痕、異常分泌物以及腹股溝處淋巴結(jié)有無(wú)腫脹、包塊或壓痛等。 囑受檢者用力向下屏氣，觀察有無(wú)子宮脫垂 及陰道壁膨出。 （三） 陰道 檢查 ： 觀察陰道壁及宮頸的形狀結(jié)構(gòu)、粘膜顏色，陰道分泌物性狀。 18 1． 窺器使用注意： 動(dòng)作要輕柔緩慢，不要魯莽，不要向前擠壓敏感的尿道和陰蒂；充分暴露宮頸后要保持固定 。 2． 檢查 內(nèi)容 ： （ 1） 陰道壁 ： 有無(wú)紅腫、充血、出血點(diǎn)、糜爛、潰瘍、破潰或水皰 、贅生物 等； （ 2） 陰道分泌物的量、顏色和性狀； （ 3） 宮頸： 觀察宮頸大小、顏色、外觀有無(wú)撕裂、息肉、腺體囊腫、宮頸柱狀上皮異位 (以往稱(chēng)“糜爛”，如有“糜爛”是否為對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)性糜爛 )、觸血；宮頸管外口有無(wú)膿性分泌物排出；同時(shí)于宮頸外口鱗柱狀上 皮交界處 (移行帶 )和宮頸管內(nèi)刷取脫落細(xì)胞，送宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。 3． 標(biāo)本取材： 為分泌物檢查、宮頸脫落細(xì)胞檢查提供標(biāo)本。 正確的取材部位是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的關(guān)鍵，由于檢驗(yàn)的項(xiàng)目和目的不同，取材的部位也不一樣。 （ 1） 陰道分泌 物 取材：暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用棉拭子從陰道側(cè)壁上 1/3處取分泌物。制作鹽水濕片：在一載玻片上加 1滴或 2滴生理鹽水，將陰道分泌物與生理鹽水混合成懸液，在顯微鏡下檢查，或 及時(shí) 送化驗(yàn)室檢查。 （ 2） 傳統(tǒng)巴氏涂片取材：充分暴露宮頸，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處，以宮頸外口為圓心，將特制木制小 腳刮板輕輕刮取一周，避免損傷組織引起出血影響檢查結(jié)果。若白帶過(guò)多，應(yīng)先用無(wú)菌干 棉球 輕輕擦凈粘液，再取材。再次核對(duì)受檢者的姓名，載玻片上號(hào)碼，將刮下之細(xì)胞立即一次涂在干凈玻片 的后 2/3上，應(yīng)順同一個(gè)方向輕輕均勻推平，切忌來(lái)回涂抹，不宜過(guò)厚或過(guò)薄，然后將涂片用 95%酒精固定至少 15鐘后即可染色。 如外出 篩查 ，將固定至少 15 分鐘的玻片取出，裝盒后送檢。用于固定涂片的酒精，濃度不應(yīng)低于 90%。 （ 3） 液基薄層細(xì)胞取材：充分暴露宮頸，應(yīng)用毛刷采樣器，將采樣器的中央部分插入宮頸口內(nèi)，將刷毛全部展開(kāi)接觸宮頸，抵住宮口順時(shí)針 旋轉(zhuǎn) 1～ 2 周 ，以便采集到各部位的細(xì)胞，將采集器前端放入裝有保存液的小瓶中漂洗，上下推入至瓶底將刷毛全部展開(kāi)共十次 （或根據(jù)試劑盒要求，將毛刷放入裝有保存液的小瓶?jī)?nèi)） ， 盡可能將全部 19 細(xì)胞 洗入 保存液中。 在小瓶的標(biāo)簽上寫(xiě)上受檢者的姓名、年齡，核對(duì)無(wú)誤后，送檢。 之后進(jìn)行制片和計(jì)算機(jī)細(xì)胞掃描閱片和診斷。 （ 4） 取材注意事項(xiàng) ① 取材必須在直接觀察下進(jìn)行，取材器對(duì)宮頸必須有一定壓力，不能擦洗、清潔宮頸，窺器除生理鹽水外不能用其它潤(rùn)滑劑。手工涂片要快、薄、充分，用 95%酒精及時(shí)固定，固定時(shí)間不能少于 15 分鐘。液基制片要立即將取 材器上的細(xì)胞充分洗入保存液小瓶中，或?qū)⑷〔钠髁⒓粗萌氡４嬉盒∑恐?。?biāo)本標(biāo)記要準(zhǔn)確無(wú)誤。 ② 取材器的形狀和質(zhì)地影響取材。 棉簽，塑料刮板和雙取器等很難取到頸管細(xì)胞，且棉簽和塑料刮板不易將刮取的宮頸脫落細(xì)胞有效地轉(zhuǎn)移到載玻片上。 ③ 申請(qǐng)單要按項(xiàng)目要求填寫(xiě)完全。 ④ 避免短期內(nèi)重復(fù)取材。對(duì)不滿意的標(biāo)本，建議 2個(gè)月后 重復(fù)取材。 ⑤老年婦女取材 盡量使用毛刷，適當(dāng)用力，以免取材不滿意。 （四） 內(nèi)生殖器檢查： 1． 主要是采取雙合診檢查 （ 1） 注意事項(xiàng)：檢查前后要認(rèn)真用肥皂洗手；要戴一次性滅菌手套做內(nèi)診檢查，如果有陰道出血必 須使用消毒乳膠手套；動(dòng)作輕柔、認(rèn)真仔細(xì)。 （ 2） 檢查方法 和內(nèi)容 ：左手（或右手）的食指和中指插入陰道內(nèi)，另一手捫壓下腹部，雙手配合檢查。按順序分別觸及和感知以下部位： ①陰道壁軟硬度、是否光滑、有無(wú)不平、結(jié)節(jié)及贅生物； ②宮頸軟硬度、有無(wú)觸痛、舉痛；有無(wú)接觸性出血； ③子宮位置、大小、形狀、軟硬度及活動(dòng)度，有無(wú)突出結(jié)節(jié)，有無(wú)觸痛； ④雙側(cè)附件區(qū)有無(wú)壓痛、增厚及包塊。 對(duì)于體檢中發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊應(yīng)注意包塊的大小、位置、質(zhì)地、邊界是否清楚、與盆腔臟器的關(guān)系、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等，以便初步判斷包塊的來(lái)源和性質(zhì)，并可結(jié)合腹部或陰道 B超來(lái)協(xié)助診斷。 2． 三合診： 20 當(dāng)盆腔有腫物觸診不清或疑有宮頸癌宮旁浸潤(rùn)時(shí)，需行三合診檢查。左手（或右手）食指插入陰道內(nèi)，中指插入直腸，另一手捫壓下腹部三方向配合檢查。按順序分別觸及和感知陰道、宮頸、宮體、雙附件 、宮旁 及盆壁等部位。檢查內(nèi)容同雙合診。 二 ． 乳腺臨床檢查 檢查前詳細(xì)詢問(wèn)乳腺疾病的現(xiàn)病史，了解既往乳腺病史及乳腺癌家族史。在良好的光線下，受檢者脫去上衣，仔細(xì)進(jìn)行乳房的視診和觸診檢查。 （一）視診 ： 觀察兩側(cè)乳房的形狀、大小是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)局限性隆起或凹陷，乳房皮膚有無(wú)發(fā)紅、水腫及“桔皮樣” 改變，乳房淺表靜脈是否擴(kuò)張。兩側(cè)乳頭是否在同一水平，如乳頭上方有癌腫，可將乳頭牽向上方，使兩側(cè)乳頭高低不同。乳頭內(nèi)陷可為發(fā)育不良所致，若是一側(cè)乳頭近期出現(xiàn)內(nèi)陷，則有臨床意義。還應(yīng)注意乳頭、乳暈有無(wú)糜爛。 （二）觸 診 ： 病人端坐，兩臂自然下垂，乳房肥大下垂明顯者，可取平臥位，肩下墊小枕，使胸部隆起。檢查者采用手指掌面而不是指尖作捫診，不要用手指捏乳房組織，否則會(huì)將捏到的腺組織誤認(rèn)為腫塊。應(yīng)循序?qū)θ榉客馍希òㄒ肝膊浚?、外下、?nèi)下、內(nèi)上各象限及中央?yún)^(qū)作全面檢查。先查健側(cè)，后查患側(cè)。 發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后，應(yīng)注意腫塊大 小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動(dòng)度。輕輕捻起腫塊表面皮膚明確腫塊是否與皮膚粘連。如有粘連而無(wú)炎癥表現(xiàn)，應(yīng)警惕乳腺癌的可能。一般說(shuō)，良性：腫瘤的邊界清楚，活動(dòng)度大。惡性腫瘤的邊界不清，質(zhì)地硬，表面不光滑，活動(dòng)度小。腫塊較大者，還應(yīng)檢查腫塊與深部組織的關(guān)系?？勺尣∪藘墒植嫜?，使胸肌保持緊張狀態(tài)，若腫塊活動(dòng)度受限，表示腫瘤侵及深部組織。最后輕擠乳頭，若有溢液，依次擠壓乳暈四周，并記錄溢液來(lái)自哪一乳管。 三 ． 輔助檢查 （一） 基本檢查項(xiàng)目： 陰道分泌物檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 、 盆腔 、乳腺 超 聲 檢查 、乳腺 X線攝影 檢查 。 1． 陰道分泌物檢查 （ 1） 陰道分泌物濕片顯微鏡檢查 21 標(biāo)本采集 ： 插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用滅菌拭子從陰道側(cè)壁上 1/3處取分泌物。 方法與結(jié)果： 在載玻片上加 1 滴或 2 滴生理鹽水，將陰道分泌物與生理鹽水混合成懸液，在顯微鏡下檢查。 ① 將陰道分泌物加生理鹽水作涂片，用高倍鏡檢查，主要依靠上皮細(xì)胞、桿菌與球菌的比例、白細(xì)胞的數(shù)量劃分清潔度（見(jiàn)表 1）。 ② 在低倍鏡（ 10 10）下檢查，尋找呈典型晃動(dòng)運(yùn)動(dòng)的毛滴蟲(chóng)。 ③ 在高倍鏡 (10 40)下檢查，觀察假絲酵母菌（孢子和假 菌絲）和毛滴蟲(chóng)，以及線索細(xì)胞。線索細(xì)胞為陰道上皮細(xì)胞表面吸附或聚集著許多球桿菌，使細(xì)胞呈顆粒狀外觀，細(xì)胞邊緣模糊不清呈鋸齒狀。 注：將標(biāo)本溶于一滴生理鹽水，并加入一滴 10%KOH 溶液，更容易識(shí)別假絲酵母菌，因?yàn)? KOH能將其它細(xì)胞溶解。 臨床意義 ： ① 陰道分泌物清潔度分級(jí)的臨床意義（見(jiàn)表 1）。 ② 濕片檢查見(jiàn)到活動(dòng)滴蟲(chóng)，可診斷滴蟲(chóng)性陰道炎，但其敏感性僅 38%～ 82%，尤其是對(duì)無(wú)癥狀的滴蟲(chóng)感染者診斷率較低。 鏡下滴蟲(chóng)呈梨形，比白細(xì)胞稍大，頂端有鞭毛，在溫鹽水中不停搖擺轉(zhuǎn)動(dòng)，以此可與白細(xì)胞鑒別。溫度過(guò) 低或放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，滴蟲(chóng)不活動(dòng)時(shí)鑒別即有困難。因此，天氣寒冷時(shí)，玻片及鹽水均應(yīng)保持溫暖，同時(shí)強(qiáng)調(diào)取得標(biāo)本后，立即做鏡檢。 ③ 濕片中觀察到假菌絲或芽生孢子支持 假絲酵母菌 病的診斷， 10%KOH 濕片檢查的敏感性 85%。 ④ 一般認(rèn)為當(dāng)線索細(xì)胞占全部上皮細(xì)胞的 20%以上時(shí)為線索細(xì)胞陽(yáng)性。根據(jù)線索細(xì)胞能準(zhǔn)確診斷 85%～ 95%的細(xì)菌性陰道病。 ⑤ 卵巢功能不足、雌激素減低、陰道上皮增生較差時(shí)可見(jiàn)到陰道桿菌減少，易感染。 當(dāng)清潔度為Ⅲ～Ⅳ度時(shí)常可同時(shí)發(fā)現(xiàn)病原微生物，提示存在感染引起的陰道炎和 /或?qū)m頸炎、盆腔炎。 22 表 1 陰道分泌物清潔度分級(jí) 清潔度 所見(jiàn)成分 臨床意義 Ⅰ度 大量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞 05/HPF，雜菌無(wú)或極少 正常 Ⅱ度 中等量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞 1015/HPF，雜菌少量 亦屬正常 Ⅲ度 少量陰道桿菌和上皮細(xì)胞，白細(xì)胞 1550/HPF，雜菌較多 提示有炎癥 Ⅳ度 無(wú)陰道桿菌有少量上皮細(xì)胞，白細(xì)胞＞ 30/HPF，大量雜菌 多見(jiàn)于嚴(yán)重的陰道炎或?qū)m頸炎 （ 2）陰道分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查 標(biāo)本采集： 插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的外觀，用棉拭子從陰道側(cè)壁上 1/3處取分泌物。陰道分泌物標(biāo)本采集前 24小時(shí)（最好 72小時(shí)）內(nèi)禁止性交、盆浴、陰道灌洗及局部用藥等，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。分泌物經(jīng)固定與革蘭氏染色后，置于顯微鏡下觀察。 結(jié)果判斷： 在油鏡（ 10 100）下檢查涂片，觀察陰道菌群的情況及有無(wú)線索細(xì)胞。正常陰道菌群以乳酸桿菌占優(yōu)勢(shì)，可能有少量的球菌和棒狀桿菌。乳酸桿菌為大的革蘭陽(yáng)性桿菌，末端鈍圓或平齊，呈單根、鏈狀或柵狀排列。細(xì)菌性陰道病時(shí)乳酸桿菌減少或消失，而其它細(xì)菌增多，呈混合菌群。陰道加德納菌為革蘭染色不定性球桿菌，厭氧菌包括動(dòng)彎桿菌、普氏桿菌或陽(yáng)性球菌。 臨床意義： 革蘭染色鏡檢觀察細(xì)菌的染色性、形態(tài)和排列，觀察假絲酵母菌孢子和假菌絲。革蘭染色鏡檢觀察陰道分泌物中線索細(xì)胞的敏感性和特異性高于濕片法，分別為 89%和 93%。 （ 3） 胺試驗(yàn) 23 細(xì)菌性陰道病時(shí)，正常菌群乳酸桿菌減少或消失，而陰道加德納菌、厭氧菌及人型支原體等微生物過(guò)度生長(zhǎng)，導(dǎo)致乳酸桿菌產(chǎn)生的乙酸濃度降低，而厭氧菌的代謝產(chǎn)物胺類(lèi)如腐胺、尸胺和三甲胺增多，使陰道分泌物 pH 值增高。在分泌物中滴加 10%KOH可導(dǎo)致游離氨釋放，產(chǎn)生典型的魚(yú)腥樣氣味，該試驗(yàn)被稱(chēng)為胺試驗(yàn)。 標(biāo)本采集： 插入窺器，暴露陰 道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用拭子從陰道側(cè)壁上中 1/3處取分泌物。 方法和結(jié)果： ① pH值測(cè)定 使用 pH范圍在 ～ pH試紙。用拭子取出陰道分泌物后，直接與 pH試紙接觸讀 pH 值。也可在窺器從陰道取出后，將 pH 試紙直接接觸其下葉凹窩處分泌物讀 pH值。 ② 胺試驗(yàn) 取少量陰道分泌物置于載玻片上，加一滴 10% KOH，聞到氨味或魚(yú)腥