【文章內容簡介】 影響 和危害以及可能導致患病的危險行為 ，婦女 常見病 篩查 對防治的作用 ，特別是篩查宮頸疾病和乳腺疾病的意義 ；婦女 常見病 篩查 的內容、篩查流程、 可能出現(xiàn)的假陽性或假陰性、 注意事項等。 2． 提供婦女 常見病 防治 的醫(yī)療保健機構要設有放置健康教育資料的 展臺 、 為 篩查做好準備。告知 篩查 對象 篩查 的內容、意義及注意事項，取得服務對象積極配合 。 3. 在社區(qū)，可以通過同伴教育方式，傳遞健康教育知識。 （ 三 ） 篩查 前注意事項 1． 篩查 前填寫好體檢表中個人一般情況、月經婚育史、既往病史等項目。 2． 月經期不宜做陰道檢查。月經正常婦女，在月經 干凈 后 3～ 7天為最佳檢查時間 。但不規(guī)則流血或絕經后陰道流血者，應進一步診治。 3． 要接受婦科檢查者， 48 小時前禁止性生活，避免陰道沖洗及上藥。 4． 檢查當日清晨 盡量 排空大便。 婦科檢查前受檢者排空膀胱。 5． 要行盆腔 B超檢查者，在檢查前 2～ 3小時開始憋尿，飲水 800～ 1000毫升，至有急迫排尿感為止，方可施行檢查。 ，并適當增加 篩查 頻率。 高危人群包括：過早有性行為者；多個性伴或性伴有多個性伴；有宮頸細胞檢測異常史或有 CIN診斷治療史；有性傳播感染；有免疫功能缺陷如： HIV感染、器官移植及長期吸煙者。 三 ． 填寫 篩查 登記表 17 （一） 建立 篩查 登記表 ： 在檢查前要了解并填寫 篩查 對象的個人信息，以便醫(yī)生及時 掌握 篩查 對象的一般情況及疾病史，包括：姓名、身份證號、 篩查 號、月經（月經是否規(guī)律、末次月經時間）、性生活史、避孕（采 用的避孕方法、是否使用過安全套等）、妊娠生育（足月分娩史、流產史、早產史等）、婦科及乳腺病史、家庭腫瘤史等情況。 （二） 采集病史注意事項： 在檢查中發(fā)現(xiàn)的異常或 /和疾病，要及時追問和補充病史 ， 輔助正確診斷疾病 。 第二 節(jié) 篩 查 階段 檢查 內容 包括婦科檢查（外陰檢查 、 陰道 窺器檢查、雙合診或三合診）、乳腺檢查（視診、觸診）、陰道分泌物檢查、宮頸細胞 學 檢查，盆腔超聲 、乳腺超聲檢查 。 一 ． 婦科檢查 （一） 檢查前的注意 事項 ： 1． 良好的照明條件； 2． 確保檢查在保護隱私的情況下進行； 3． 檢查前囑病人排空膀胱并說明所 要檢查的項目； 4． 每人專用一次性臀墊； 5． 病人平躺，取膀胱結石位； 6． 戴一次性滅菌手套或消毒手套做內診檢查， 宜蘸生理鹽水潤滑后再行操作， 以減輕受檢者的不適 ； 7． 陰道不規(guī)則流血者，在行婦科檢查前，需消毒外陰，使用無菌手套及器械進行檢查 以防感染 ； 。 （二） 外生殖器檢查 ：主要觀察外陰形狀、陰毛分布、皮膚顏色等。 觀察 生殖器周圍和外陰皮膚皺褶間有無包 塊 、腫脹、潰瘍、皮疹、水皰、撕裂、瘢痕、異常分泌物以及腹股溝處淋巴結有無腫脹、包塊或壓痛等。 囑受檢者用力向下屏氣，觀察有無子宮脫垂 及陰道壁膨出。 （三） 陰道 檢查 ： 觀察陰道壁及宮頸的形狀結構、粘膜顏色，陰道分泌物性狀。 18 1． 窺器使用注意： 動作要輕柔緩慢，不要魯莽，不要向前擠壓敏感的尿道和陰蒂；充分暴露宮頸后要保持固定 。 2． 檢查 內容 ： （ 1） 陰道壁 ： 有無紅腫、充血、出血點、糜爛、潰瘍、破潰或水皰 、贅生物 等； （ 2） 陰道分泌物的量、顏色和性狀； （ 3） 宮頸： 觀察宮頸大小、顏色、外觀有無撕裂、息肉、腺體囊腫、宮頸柱狀上皮異位 (以往稱“糜爛”，如有“糜爛”是否為對稱或不對稱性糜爛 )、觸血；宮頸管外口有無膿性分泌物排出；同時于宮頸外口鱗柱狀上 皮交界處 (移行帶 )和宮頸管內刷取脫落細胞，送宮頸細胞學檢查。 3． 標本取材： 為分泌物檢查、宮頸脫落細胞檢查提供標本。 正確的取材部位是實驗室檢測的關鍵，由于檢驗的項目和目的不同，取材的部位也不一樣。 （ 1） 陰道分泌 物 取材：暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用棉拭子從陰道側壁上 1/3處取分泌物。制作鹽水濕片：在一載玻片上加 1滴或 2滴生理鹽水，將陰道分泌物與生理鹽水混合成懸液，在顯微鏡下檢查，或 及時 送化驗室檢查。 （ 2） 傳統(tǒng)巴氏涂片取材：充分暴露宮頸，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處，以宮頸外口為圓心，將特制木制小 腳刮板輕輕刮取一周，避免損傷組織引起出血影響檢查結果。若白帶過多，應先用無菌干 棉球 輕輕擦凈粘液，再取材。再次核對受檢者的姓名，載玻片上號碼，將刮下之細胞立即一次涂在干凈玻片 的后 2/3上，應順同一個方向輕輕均勻推平，切忌來回涂抹，不宜過厚或過薄，然后將涂片用 95%酒精固定至少 15鐘后即可染色。 如外出 篩查 ，將固定至少 15 分鐘的玻片取出，裝盒后送檢。用于固定涂片的酒精，濃度不應低于 90%。 （ 3） 液基薄層細胞取材：充分暴露宮頸，應用毛刷采樣器，將采樣器的中央部分插入宮頸口內，將刷毛全部展開接觸宮頸，抵住宮口順時針 旋轉 1～ 2 周 ，以便采集到各部位的細胞，將采集器前端放入裝有保存液的小瓶中漂洗，上下推入至瓶底將刷毛全部展開共十次 （或根據試劑盒要求，將毛刷放入裝有保存液的小瓶內） ， 盡可能將全部 19 細胞 洗入 保存液中。 在小瓶的標簽上寫上受檢者的姓名、年齡，核對無誤后，送檢。 之后進行制片和計算機細胞掃描閱片和診斷。 （ 4） 取材注意事項 ① 取材必須在直接觀察下進行，取材器對宮頸必須有一定壓力，不能擦洗、清潔宮頸，窺器除生理鹽水外不能用其它潤滑劑。手工涂片要快、薄、充分，用 95%酒精及時固定，固定時間不能少于 15 分鐘。液基制片要立即將取 材器上的細胞充分洗入保存液小瓶中，或將取材器立即置入保存液小瓶中。標本標記要準確無誤。 ② 取材器的形狀和質地影響取材。 棉簽，塑料刮板和雙取器等很難取到頸管細胞，且棉簽和塑料刮板不易將刮取的宮頸脫落細胞有效地轉移到載玻片上。 ③ 申請單要按項目要求填寫完全。 ④ 避免短期內重復取材。對不滿意的標本，建議 2個月后 重復取材。 ⑤老年婦女取材 盡量使用毛刷，適當用力，以免取材不滿意。 （四） 內生殖器檢查： 1． 主要是采取雙合診檢查 （ 1） 注意事項：檢查前后要認真用肥皂洗手；要戴一次性滅菌手套做內診檢查，如果有陰道出血必 須使用消毒乳膠手套；動作輕柔、認真仔細。 （ 2） 檢查方法 和內容 ：左手（或右手）的食指和中指插入陰道內，另一手捫壓下腹部，雙手配合檢查。按順序分別觸及和感知以下部位： ①陰道壁軟硬度、是否光滑、有無不平、結節(jié)及贅生物； ②宮頸軟硬度、有無觸痛、舉痛；有無接觸性出血； ③子宮位置、大小、形狀、軟硬度及活動度，有無突出結節(jié)，有無觸痛； ④雙側附件區(qū)有無壓痛、增厚及包塊。 對于體檢中發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊應注意包塊的大小、位置、質地、邊界是否清楚、與盆腔臟器的關系、活動度、有無壓痛等，以便初步判斷包塊的來源和性質，并可結合腹部或陰道 B超來協(xié)助診斷。 2． 三合診： 20 當盆腔有腫物觸診不清或疑有宮頸癌宮旁浸潤時，需行三合診檢查。左手（或右手）食指插入陰道內，中指插入直腸，另一手捫壓下腹部三方向配合檢查。按順序分別觸及和感知陰道、宮頸、宮體、雙附件 、宮旁 及盆壁等部位。檢查內容同雙合診。 二 ． 乳腺臨床檢查 檢查前詳細詢問乳腺疾病的現(xiàn)病史，了解既往乳腺病史及乳腺癌家族史。在良好的光線下，受檢者脫去上衣，仔細進行乳房的視診和觸診檢查。 （一）視診 ： 觀察兩側乳房的形狀、大小是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，乳房皮膚有無發(fā)紅、水腫及“桔皮樣” 改變，乳房淺表靜脈是否擴張。兩側乳頭是否在同一水平，如乳頭上方有癌腫，可將乳頭牽向上方，使兩側乳頭高低不同。乳頭內陷可為發(fā)育不良所致，若是一側乳頭近期出現(xiàn)內陷，則有臨床意義。還應注意乳頭、乳暈有無糜爛。 （二）觸 診 ： 病人端坐，兩臂自然下垂，乳房肥大下垂明顯者，可取平臥位，肩下墊小枕，使胸部隆起。檢查者采用手指掌面而不是指尖作捫診，不要用手指捏乳房組織，否則會將捏到的腺組織誤認為腫塊。應循序對乳房外上（包括腋尾部）、外下、內下、內上各象限及中央區(qū)作全面檢查。先查健側，后查患側。 發(fā)現(xiàn)乳房腫塊后，應注意腫塊大 小、硬度、表面是否光滑、邊界是否清楚以及活動度。輕輕捻起腫塊表面皮膚明確腫塊是否與皮膚粘連。如有粘連而無炎癥表現(xiàn)，應警惕乳腺癌的可能。一般說，良性：腫瘤的邊界清楚，活動度大。惡性腫瘤的邊界不清，質地硬，表面不光滑，活動度小。腫塊較大者，還應檢查腫塊與深部組織的關系?？勺尣∪藘墒植嫜剐丶”３志o張狀態(tài)，若腫塊活動度受限，表示腫瘤侵及深部組織。最后輕擠乳頭，若有溢液，依次擠壓乳暈四周，并記錄溢液來自哪一乳管。 三 ． 輔助檢查 （一） 基本檢查項目： 陰道分泌物檢查、宮頸細胞學檢查 、 盆腔 、乳腺 超 聲 檢查 、乳腺 X線攝影 檢查 。 1． 陰道分泌物檢查 （ 1） 陰道分泌物濕片顯微鏡檢查 21 標本采集 ： 插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用滅菌拭子從陰道側壁上 1/3處取分泌物。 方法與結果： 在載玻片上加 1 滴或 2 滴生理鹽水，將陰道分泌物與生理鹽水混合成懸液，在顯微鏡下檢查。 ① 將陰道分泌物加生理鹽水作涂片，用高倍鏡檢查，主要依靠上皮細胞、桿菌與球菌的比例、白細胞的數(shù)量劃分清潔度（見表 1）。 ② 在低倍鏡（ 10 10）下檢查，尋找呈典型晃動運動的毛滴蟲。 ③ 在高倍鏡 (10 40)下檢查，觀察假絲酵母菌（孢子和假 菌絲）和毛滴蟲，以及線索細胞。線索細胞為陰道上皮細胞表面吸附或聚集著許多球桿菌，使細胞呈顆粒狀外觀，細胞邊緣模糊不清呈鋸齒狀。 注：將標本溶于一滴生理鹽水，并加入一滴 10%KOH 溶液，更容易識別假絲酵母菌，因為 KOH能將其它細胞溶解。 臨床意義 ： ① 陰道分泌物清潔度分級的臨床意義（見表 1）。 ② 濕片檢查見到活動滴蟲，可診斷滴蟲性陰道炎，但其敏感性僅 38%～ 82%，尤其是對無癥狀的滴蟲感染者診斷率較低。 鏡下滴蟲呈梨形，比白細胞稍大，頂端有鞭毛，在溫鹽水中不停搖擺轉動，以此可與白細胞鑒別。溫度過 低或放置時間過長，滴蟲不活動時鑒別即有困難。因此，天氣寒冷時，玻片及鹽水均應保持溫暖，同時強調取得標本后，立即做鏡檢。 ③ 濕片中觀察到假菌絲或芽生孢子支持 假絲酵母菌 病的診斷， 10%KOH 濕片檢查的敏感性 85%。 ④ 一般認為當線索細胞占全部上皮細胞的 20%以上時為線索細胞陽性。根據線索細胞能準確診斷 85%～ 95%的細菌性陰道病。 ⑤ 卵巢功能不足、雌激素減低、陰道上皮增生較差時可見到陰道桿菌減少，易感染。 當清潔度為Ⅲ～Ⅳ度時?？赏瑫r發(fā)現(xiàn)病原微生物，提示存在感染引起的陰道炎和 /或宮頸炎、盆腔炎。 22 表 1 陰道分泌物清潔度分級 清潔度 所見成分 臨床意義 Ⅰ度 大量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞 05/HPF，雜菌無或極少 正常 Ⅱ度 中等量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞 1015/HPF，雜菌少量 亦屬正常 Ⅲ度 少量陰道桿菌和上皮細胞，白細胞 1550/HPF，雜菌較多 提示有炎癥 Ⅳ度 無陰道桿菌有少量上皮細胞，白細胞＞ 30/HPF，大量雜菌 多見于嚴重的陰道炎或宮頸炎 （ 2）陰道分泌物涂片革蘭染色顯微鏡檢查 標本采集： 插入窺器，暴露陰道和宮頸后，觀察分泌物的外觀，用棉拭子從陰道側壁上 1/3處取分泌物。陰道分泌物標本采集前 24小時（最好 72小時）內禁止性交、盆浴、陰道灌洗及局部用藥等，以免影響檢驗結果。分泌物經固定與革蘭氏染色后，置于顯微鏡下觀察。 結果判斷： 在油鏡（ 10 100）下檢查涂片，觀察陰道菌群的情況及有無線索細胞。正常陰道菌群以乳酸桿菌占優(yōu)勢，可能有少量的球菌和棒狀桿菌。乳酸桿菌為大的革蘭陽性桿菌，末端鈍圓或平齊，呈單根、鏈狀或柵狀排列。細菌性陰道病時乳酸桿菌減少或消失，而其它細菌增多，呈混合菌群。陰道加德納菌為革蘭染色不定性球桿菌，厭氧菌包括動彎桿菌、普氏桿菌或陽性球菌。 臨床意義： 革蘭染色鏡檢觀察細菌的染色性、形態(tài)和排列，觀察假絲酵母菌孢子和假菌絲。革蘭染色鏡檢觀察陰道分泌物中線索細胞的敏感性和特異性高于濕片法，分別為 89%和 93%。 （ 3） 胺試驗 23 細菌性陰道病時，正常菌群乳酸桿菌減少或消失，而陰道加德納菌、厭氧菌及人型支原體等微生物過度生長，導致乳酸桿菌產生的乙酸濃度降低，而厭氧菌的代謝產物胺類如腐胺、尸胺和三甲胺增多，使陰道分泌物 pH 值增高。在分泌物中滴加 10%KOH可導致游離氨釋放，產生典型的魚腥樣氣味，該試驗被稱為胺試驗。 標本采集： 插入窺器，暴露陰 道和宮頸后，觀察分泌物的色澤，用拭子從陰道側壁上中 1/3處取分泌物。 方法和結果： ① pH值測定 使用 pH范圍在 ～ pH試紙。用拭子取出陰道分泌物后，直接與 pH試紙接觸讀 pH 值。也可在窺器從陰道取出后，將 pH 試紙直接接觸其下葉凹窩處分泌物讀 pH值。 ② 胺試驗 取少量陰道分泌物置于載玻片上，加一滴 10% KOH，聞到氨味或魚腥