【文章內(nèi)容簡介】 評價甲狀腺功能 指導(dǎo)生育時機選擇；減少流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎死產(chǎn)、子代內(nèi)分 泌及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、智力低下等 13 病 毒 篩 查 4 項 梅毒螺旋體篩查 √ √ 篩查有無梅毒感染 減少流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、母嬰傳播 14 風(fēng)疹病毒 IgG 抗體測定 √ 發(fā)現(xiàn)風(fēng)疹病毒易感個體 減少子代先天性風(fēng)疹綜合癥；先天性心臟病、耳聾、白內(nèi)障、先天性腦積水等 15 巨細胞病毒 IgM 抗體和 IgG 抗體測定 √ 篩查巨細胞病毒感染狀況 減少新生兒耳聾、智力低下、視力損害、 小頭畸形等 16 弓形體 IgM和 IgG抗體測定 √ 篩查弓形體感染狀況 減少流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等 17 影像 1 項 婦科超聲常規(guī)檢查 √ 篩查子宮、卵巢異常 減少不孕、流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局 18* 風(fēng)險評估和咨詢指導(dǎo) √ √ 評估風(fēng)險因素，健康促進，指導(dǎo)落實預(yù)防措施，降低風(fēng)險 減少出生缺陷發(fā)生、提高出生人口素質(zhì) 19* 早孕和妊娠結(jié)局跟蹤隨訪 √ 了解早孕及妊娠結(jié)局相關(guān)信息，做好相關(guān)指導(dǎo)和服務(wù) 降低出生缺陷發(fā)生風(fēng)險 19 附件 2 孕前優(yōu)先健康檢查服務(wù)內(nèi)容示意圖 健康教 育 健康檢查 咨詢指導(dǎo) 追蹤隨訪 向計劃懷孕的夫婦傳播優(yōu)先科學(xué)知識，與他們溝通，了解需求，建立良好的關(guān)系。 生育有關(guān)的心理、生理基本知識 計劃妊娠的重要性和基本方法 ,孕前準備的主要內(nèi)容 疾病、藥物、遺傳、生活習(xí)慣、肥胖、營養(yǎng)不均衡、和環(huán)境有害因素等對孕育的影響 預(yù)防出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的主要措施 孕前優(yōu)先健康檢查的主要目的內(nèi)容等 病史詢問 孕育史、疾病史、家族史、用藥情況 生活習(xí)慣、飲食營養(yǎng) 職業(yè)狀況、工作及生活環(huán)境 社會心理、人際關(guān)系及其他 體格檢查 常規(guī)體檢 (包括身高、體重、血壓、心率、甲狀腺觸診、心肺聽診、肝臟脾臟觸診、四肢脊柱檢查等 ) 生殖系統(tǒng)檢查 實驗室檢查 (9 項 )血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物檢查、血型、血糖、肝功能、乙型肝炎血清學(xué)五項檢測 ,腎功能、甲狀腺功能檢查 病毒篩查 (4 項 ) 風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、弓形體、梅毒螺旋體篩查 影像學(xué)檢查 (1 項 ) 婦科 B 超檢查 其他檢查 風(fēng) 險 評 估 普遍性指導(dǎo) 制定妊娠計劃 合理營養(yǎng) ,保持正常體重 積極預(yù)防慢性疾病和感染性疾病 謹慎用藥 避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有害物質(zhì)、家畜寵物等 保持健康的生活方式和行為 保持心理健康 告知早孕征象和孕早期保健要點 告知隨防事項 個性化指導(dǎo) 針對識別出的風(fēng)險因素給予具體指導(dǎo) ,提出建議或?qū)膊〉奶幚硪庖? 預(yù)防可能的出生的風(fēng)險和其他不良妊娠結(jié)局 其他 早孕隨訪和指導(dǎo) 記錄 末次月經(jīng)日期 尿妊娠試驗結(jié)果 B 超檢查結(jié)果 優(yōu)先相關(guān)指導(dǎo) 建議定期接受孕期保健等 妊娠結(jié)局隨訪 記錄妊娠結(jié)局 指導(dǎo)落實避孕措施 20 附件 3 優(yōu)生知識講座記錄表 （第 期） 填表機構(gòu)： 時間： 年 月 日 地點： 主講人： 主題及內(nèi)容： 參加人數(shù)： 保存檔案種類（打“√”，存檔材料請附后）： □計劃懷孕夫婦簽到表 □講義 □優(yōu)生知識答卷 □優(yōu)生科普專題片 □優(yōu)生知識讀本 □活動 現(xiàn)場照片 □其他 填表人（簽字）： 填表時間： 年 月 日 21 附件 4 免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書 為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計劃懷孕的農(nóng)村夫婦免費提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。 孕前優(yōu)生健康檢查建議在計劃受孕前 4— 6個月內(nèi)進行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險評估、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié) 局的風(fēng)險 因 素，有助于夫婦 了 解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使計劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實現(xiàn)生育一個健康寶寶的美好愿望。 孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風(fēng)險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況，由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個復(fù)雜的生理過程，還會存在其他不確定因素， 因 此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷 兒 及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局 (自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等 )的可能，懷孕后仍需 定期接受孕期檢查和保健。 如果您愿意參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。您的個人信息將會得到嚴格保密。 對上述情況，本人完 全 理解。經(jīng)認真考慮，本人同意接受免費孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務(wù)。 夫婦簽名：丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日 服務(wù)人員簽名： 日期 年 月 日 22 附件 5 編號：□□□□□□□□□□□□□ 孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)服務(wù)記錄冊 縣級服務(wù)機構(gòu)： _________省 ________縣（市、區(qū)） _______________________ 鄉(xiāng)級服務(wù)機構(gòu)： _________省 ________縣（市、區(qū)） _______鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )__________ ________________________________________________________________ 表 1 基礎(chǔ)信息 丈夫姓名 __________民族 ____出生年月 ______年齡 ____文化程度 ________ 身份證號碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 職業(yè) □ 1 農(nóng)民 2 工人 3 服務(wù)業(yè) 4 經(jīng)商 5 家務(wù) 6 教師 /公務(wù)員 /職員 7 其他 戶口所在地屬 ______省 ____市（州） ____縣（市、區(qū)） ____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） __村 (居 ) 戶口性質(zhì) □ 1 農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者） 2 非農(nóng)業(yè)戶口 妻子姓名 _________民族 _____出生年月 _______年齡 _____文化程度 ______ 身份證號碼 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 職業(yè) □ 1 農(nóng)民 2 工人 3 服務(wù)業(yè) 4 經(jīng)商 5 家務(wù) 6 教師 /公務(wù)員 /職員 7 其他 戶口所在地屬 ______省 ____市（州） ____縣（市、區(qū)） ____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） __村 (居 ) 戶口性質(zhì) □ 1 農(nóng)業(yè)戶口（含界定為農(nóng)村居民者） 2 非農(nóng)業(yè)戶口 妻子現(xiàn)住址 ______省 ____市（州） ____縣（市、區(qū)） ____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） __村 (居 ) 郵編 ___________結(jié)婚時間 ___________聯(lián)系電話 ______________________ 填寫日期； ________年 ____月 ____日 醫(yī)師簽名： ________________ 23 表 2 孕前檢查表（妻子） 一般情況 疾病史 是否患有或曾經(jīng)患過以下疾病 (可多選 ) □否 □貧血 □高血壓 □心臟病 □糖尿病 □癲癇 □甲狀腺疾病 □慢性腎炎 □腫瘤 □結(jié)核 □乙型肝炎 □淋病 /梅毒 /衣原體感染等 □精神心理疾患等 是否患有出生缺陷，如先天畸形、遺傳病等： □無 □有，注明具體病名 ____________________________________________ 是否有 以下婦科疾?。啥噙x）： □無 □子宮附件炎癥 □不孕不育癥 □ 其他 ___________________ 用藥史 目前是否用藥 □否 □是，藥品名稱 _________________________________________________ 是否注射過疫苗 (可多選 ) □否 □風(fēng)疹疫苗 □乙肝疫苗 □其他 ____________________________ 現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施 □從未使用 □宮內(nèi)節(jié)育 器 □皮下埋植劑 □口服避孕藥 □避孕套 □外用藥 □自然避孕 □其他 _________________________________ 避孕措施持續(xù)使用時間： ____月，目前終止避孕者原避孕措施停用時間 ____年 ___月 孕育史 初潮年齡 ____歲 末次月經(jīng) ____年 ___月 ___日 月經(jīng)周期是否規(guī)律 □否 □是（經(jīng)期 ____天 周期 ___天 ） 月經(jīng)量 □多 □中 □少 痛 經(jīng) □無 □輕 □重 是否曾經(jīng)懷孕 □無 □有，懷孕 ___次 活產(chǎn) ____次 （ 中月活產(chǎn) _____次，早產(chǎn) _____次） 是否有以下不良妊娠結(jié)局（可多選） □無 □死胎死產(chǎn) ___次 □自然流產(chǎn) ____次 □ _____次） 是否分娩過出生缺陷兒（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征） □無 □是，病種 _______________詳細情況 ______________________________ 現(xiàn)有子女 ____人 子女身體狀況 □健康□疾病，注明具體病名 _________________ 24 家庭史 夫妻是否近親結(jié)婚 □無 □是，請注明何種血緣關(guān)系 ________________________________________ 祖父母 /父祖父母、父母兩代家庭內(nèi)近親結(jié)婚史 □無 □是，請注明何種血緣關(guān)系 ________________________________________ 家庭成員是否有人患以下疾?。啥噙x） □無 □地中海貧血 □白化病 □血友病 □ G6PD 缺乏癥 □先天性心臟病□唐氏綜合征 □糖尿病 □先天性智力低下 □聽力障礙（ 10歲以內(nèi)發(fā)生） □視力障礙（ 10歲以內(nèi)發(fā)生） □新生兒或嬰幼兒死亡 □其他出生缺陷 __________________________ 患者與本人關(guān)系 ____________________________________________________________ 飲食營養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸 是否進食肉、蛋類 □否 □是 是否厭食蔬菜 □否 □是