20xx年外科臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)目的要求(編輯修改稿)
2025-01-26 00:50 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 及時(shí)書寫完成，要求字跡端正，整齊清潔，切勿潦草，不得自創(chuàng)簡(jiǎn)體字，不得涂改。
一、住院病歷
，應(yīng)及時(shí)采集病史和進(jìn)行詳細(xì)的全身體格檢查，并在入院24小時(shí)內(nèi)、完成住院病歷書寫。急診、危重住院病人，則在接到通知后立即采集病史和進(jìn)行體格檢查，及時(shí)完成住院病歷書寫。病情危重者有時(shí)須根據(jù)病情，邊處理、搶救，邊進(jìn)行，可以有選擇地做重點(diǎn)檢查，以后再補(bǔ)做系統(tǒng)全身檢查。但必須書寫首次病程記錄和搶救記錄。待搶救告一段落后及時(shí)補(bǔ)寫病歷。
，外科住院病歷的最后一項(xiàng)為“外科情況”。其書寫內(nèi)容主要記錄與此次就診疾病有關(guān)的體征和檢查結(jié)果，以及與其鑒別診斷直接有關(guān)的陰性體征。
，實(shí)習(xí)醫(yī)師即應(yīng)書寫病程記錄，一般為每天寫1次。對(duì)急診、危重、搶救病人，則應(yīng)按情況每日多次寫病程記錄，忠實(shí)、準(zhǔn)確地記錄病情變化和具體處理措施。
，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)另寫轉(zhuǎn)科病歷，其內(nèi)容包括在他科或外科住院情況，體格檢查及輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果，診斷及轉(zhuǎn)科原因，外科情況，病史小結(jié)等。
。
，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核查、修改并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)囑，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名后執(zhí)行。
二、門診病歷
①簡(jiǎn)潔扼要，重點(diǎn)突出。②勿遺漏重要的陽(yáng)性或陰性資料。③有關(guān)病情、處理、操作、手術(shù)意見(jiàn)，以及重要的解釋說(shuō)明與建議、告知等，均需及時(shí)記載。④各項(xiàng)內(nèi)容按序排列整齊，字跡清楚。醫(yī)師簽名應(yīng)簽全名，并可認(rèn)。
①門診病歷首頁(yè)必須填寫姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、過(guò)敏史、住址。就診日期：包括年、月、日，急診及危重病人尚須寫上、下午及時(shí)、分。②病史：首句為主訴(主要癥狀及病期)，各項(xiàng)病史不必分開(kāi)寫。③
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