【正文】 時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥物聯(lián)合， 3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基 本原則 一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。 四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。 （五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～ 96 小時(shí)，特殊情況，妥善 處理。 4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力 衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后 4 小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48小時(shí)。紅霉素 等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。 2. 新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（參見表 ）。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。 （二）分級(jí)管理辦法 1．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度感染與局部感染患者應(yīng)首選非限制類抗菌藥物進(jìn)行治療；對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制類抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制類抗菌藥物治療。同時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)和藥物敏感試驗(yàn)，再根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥方案。 1 三 經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)根據(jù)病情推斷最可能的致病菌，結(jié)合當(dāng)?shù)啬退広厔?shì)選用合適的抗菌藥物，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后應(yīng)及時(shí)調(diào)整。 杜絕不規(guī)范醫(yī)療行為，不得無明確指征濫用新藥、貴藥。 七、加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不正當(dāng)之風(fēng)，不得濫用抗菌藥物，加強(qiáng)藥師查房和處方點(diǎn)評(píng)工作 。 7．門診抗菌藥物使用時(shí)間不得超過 1 周（特殊感染、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理 一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理 我院根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非 限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 （一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表 ）：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。 四、 新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用 新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。 3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度 (以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn) )減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 2. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 （四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的 品種。 二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（參見表 ） 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對(duì)該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。 1. 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清 除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。 1. 對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。 （一）分級(jí)原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。使用時(shí)間超過 1 周以上，病情末能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察治療，并進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。 表 臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分 得分 一 合理使用抗菌藥物，防止抗菌藥物濫用。 1 管理流程： 醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織制定使用抗菌藥物的管理制度→醫(yī)務(wù)科、藥劑