【正文】 長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。經(jīng)調(diào)查和現(xiàn)場勘驗，%，,風向為東北風，經(jīng)專家計算，火焰從輕型貨車車頭處蔓延至大客車車頭，將大客車包圍所需時間不足7秒鐘，最終僅有6人從大客車內(nèi)逃出，其中2人下車后被大火燒死，4人被嚴重燒傷（燒傷面積均在90%以上），輕型貨車上2人死亡，小型越野車和重型廂式貨車各1人受傷。五、事故防范及整改措施（一）十一冶建設集團有限責任公司加強現(xiàn)場檢維修管理，嚴格落實作業(yè)規(guī)范，禁止使用不符合規(guī)范要求的工器具進行檢維修作業(yè)。鄒正顯接到指令后緩慢調(diào)整兩臺增壓風機負荷，并于20:25將所有負荷調(diào)整至2增壓風機承擔，且要求陶冠諺現(xiàn)場觀察風機運行情況。鍋爐系統(tǒng)停機75小時。三、事故性質(zhì)責任事故。（二）間接原因監(jiān)盤副操何國建監(jiān)盤過程中背誦“應知應會”，分散注意力，三心二意。（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經(jīng)濟處罰。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責任事故。案例六原料制備區(qū)“5作業(yè)區(qū)未嚴格按照公司要求，建立崗位人員個人違章檔案，班組兼職安全員未發(fā)揮監(jiān)督、檢查義務，對本班組發(fā)生的違章未及時糾正、上報統(tǒng)計。六、事故責任認定及處理意見（一）根據(jù)公司《安全績效測量及系統(tǒng)管理評審制度》給予作業(yè)區(qū)績效考核15分；（二）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（三）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（四）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（五）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（六）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（七）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（八）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（九）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（十）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（十一）根據(jù)公司《事故事件管理制度》；（十二）根據(jù)公司《事故事件管理制度》“互保聯(lián)?！?。（二）工程概況及施工合同簽訂情況：黑麋峰電站位于湖南電網(wǎng)負荷中心長沙市望城縣橋驛鎮(zhèn)，距離望城縣城公路里程為20km,距離長沙市區(qū)公路里程為30km,電站樞紐主要由上水庫、輸水發(fā)電系統(tǒng)和下水庫三大建筑物組成，概算總投資35億元，電站建成后將擔負湖南及華中電網(wǎng)的調(diào)峰、填谷、調(diào)頻、調(diào)相及事故備用等任務。(五)事故現(xiàn)場勘查情況：事發(fā)路段情況：經(jīng)交警勘查：道路為兩車道水泥路面，中間劃有虛線，多處急彎，事故路段坡度為8%—9%。現(xiàn)場管理人員發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違規(guī)裝載和搭乘貨車時，沒有采取強制措施制止。2007年11月25日，磷酸分廠生產(chǎn)三班操作工人劉云，31歲，在調(diào)整球磨機輸料皮帶跑邊時因違章操作，衣袖被運轉(zhuǎn)皮帶滾筒絞住，導致左手也被卷進皮帶和滾筒之間，造成左上臂肱骨骨折，左手和左胸肌肉被擠傷的重傷事故。分析事故發(fā)生的原因是操作工人楊策安全生產(chǎn)技術知識匱乏，不懂裝懂，違章操作，負事故直接責任；綜合分廠維修組對設備檢修、維護保養(yǎng)不力，承擔間接責任；綜合分廠設備主管副廠長承擔管理責任。五、放炮事故 22006年7月6日，原成品車間生產(chǎn)三班操作工人荀天成，36歲，在從車間會議室開完會后回工作崗位的途中，被金銳水泥廠采石場放炮飛石擊傷右臂，導致右手肘骨受傷，經(jīng)鑒定傷殘等級為柒級。事故發(fā)生的原因是康聯(lián)和違反操作規(guī)程，作業(yè)中未采取防護措施所致。近年來，總書記多次對安全生產(chǎn)工作作出一系列重要指示，指出要把發(fā)展決不能以犧牲安全為代價作為一條不可逾越的紅線，要做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”。事故發(fā)生的原因是李正源違規(guī)操作，離開放酸崗位時未關閉閥門所致。12008年9月7日，磷酸分廠機電班機修工楊文榮，41歲，六人在白肥離心機電動裝置檢修的電機起吊作業(yè)中，機修工楊文榮擔心套著的聯(lián)軸器脫落，便用雙手扶著聯(lián)軸器，因電機吊離機架移動過程中聯(lián)軸器出現(xiàn)轉(zhuǎn)動，將左手無名指擠壓致傷，導致左手無名指 2007年11月29日，生產(chǎn)部安裝隊焊工譚中勤，33歲，在綜合分廠白肥廠房上安裝氟洗滌塔時，踩爛石棉瓦后連帶折斷的銹蝕屋架，墜落地面，臀部著地，造成髖部左恥骨、坐骨骨折。2007年9月24日晚11點半左右，氫鈣分廠機電班機修工楊茂才38歲、林玉華36歲，在檢修B線1布袋圓筒篩作業(yè)時，圓筒篩突然啟動，將正在圓筒篩內(nèi)的楊茂才甩出，卡在下料斗與滾筒篩之間；將正在操作平臺上的林玉華帶倒在圓筒篩外表面。整改措施是：①按規(guī)范固定螺旋輸送機蓋板；②在螺旋輸送機和安全通道間設置安全防護欄桿；③在防護欄上掛設“禁止翻越”的安全警示標志。各單位都制定了不允許無牌無照和機件不合格的機動車進場施工等制度，但均沒有認真落實，沒有按制度進行嚴格的安全檢查督促，對工地施工人員租用存在安全隱患的無牌照、無行駛證的車輛施工作業(yè)和載人的行為沒有采取有效的措施來制止。（2）、車輛來源及在工地的用途：2006年初，（拼）裝成自卸貨車；,不久, 許波退出合伙,該車由周飛龍一人所有,2008年3月,。2005年1月，中南監(jiān)理公司與五凌電力有限公司簽訂了黑麋峰電站工程建設監(jiān)理實施合同（合同編號：HMF200506010）。（七）作業(yè)區(qū)加強對生產(chǎn)現(xiàn)場安全設施的檢查、監(jiān)管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，因生產(chǎn)或檢修需要拆除時必須及時恢復。（二）間接原因作業(yè)區(qū)對《帶式輸送機安全規(guī)范》整改要求理解不深刻，布料小車車輪防護不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設置位置不合理。根據(jù)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》規(guī)定，發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，扣除八冶建設安裝有限公司風險抵押金總額的50%。二、事故原因分析（一）直接原因除渣機內(nèi)紅渣未用水側(cè)底澆透。（四）副區(qū)長吳仕獻，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經(jīng)濟處罰。6火災”事故調(diào)查報告一、事故經(jīng)過2017年3月6日早班丁班，副操何國建監(jiān)盤1氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統(tǒng)打直排與外界串通，爐內(nèi)850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。當事人安全意識淡薄。（二）間接原因熱電動力區(qū)生產(chǎn)管理不到位，生產(chǎn)副區(qū)長、區(qū)域負責人對增壓風機倒開不知情；熱電動力區(qū)設備管理不到位，對檢修完成的2增壓風機試運行只關注了振動、溫度，未關注試運行電流；熱電動力區(qū)值班人員未發(fā)揮出值班作用，指令下達不合理；熱電動力區(qū)生產(chǎn)工藝專業(yè)與設備專業(yè)管理職責劃分不清楚，大型設備或系統(tǒng)試運行、啟停任務指令應由生產(chǎn)工藝專業(yè)下達，另外專業(yè)之間溝通協(xié)作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達指令；熱電動力區(qū)對于崗位職工生產(chǎn)工藝操作以及設備性能培訓管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關注2增壓風機電流情況便盲目倒開；對潛在風險認知度不到位，總煙道墻體早期已經(jīng)出現(xiàn)輕微裂紋，熱電動力區(qū)沒有認識到后果的嚴重性，沒有積極進行原因分析、隱患排除和問題上報；總煙道設計制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。17:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現(xiàn)場對增壓風機擋板限位開關檢查完后，匯報蒲自華：2增壓風機出口擋板限位開關壞，只能開不能關，詢問是否還要試運行，蒲自華回復：能全開就試運行，且試運行兩小時，風機參數(shù)（振動、溫度）正常就把負荷倒至2增壓風機，并停運1增壓風機。三、事故性質(zhì)生產(chǎn)安全責任事故。直接原因：震源藥柱廢藥在回收復用過程中混入了起爆件中的太安，提高了危險感度?！??2”爆炸事故事故簡介：2014年5月2日14:50許，四川廣元市旺蒼縣嘉川鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)天森煤化有限公司（以下簡稱天森公司）在污水池進行焊接作業(yè)時發(fā)生爆炸，造成3人死亡。直接原因：維護人員為防凍防凝拆開倒罐管線上的一處法蘭排水后未及時復原，在向生產(chǎn)裝臵送料（經(jīng)事故后檢測，硫化氫含量在3800ppm)時，操作人員錯誤開啟倒罐閥門，造成石腦油泄漏，在處臵泄漏過程中，現(xiàn)場人員未佩戴個體防護用品，釋放出的硫化氫氣體致使人員中毒。31”上海外灘踩踏事件 事件簡介：2014年12月31日23時35分，正值跨年夜活動，因很多游客市民聚集在上海外灘迎接新年，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生，造成36人死亡，49人受傷?！?16”著火爆炸事故事故簡介：2015年7月16日7時30分左右，山東省日照市山東石大科技石化有限公司（以下簡稱石大科技公司）液化石油氣球罐區(qū)在倒罐作業(yè)過程中發(fā)生著火爆炸事故，造成2名消防員輕傷、7輛消防車毀壞、部分球罐以及周邊設施和建構筑物不同程度損壞,罐區(qū)周邊1公里范圍內(nèi)居民房屋門窗被震壞。事件原因：對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。（管理、人的問題） “”較大中毒事故事故簡介：2014年1月9日9時許，安徽省亳州市康達化工有限公司（以下簡稱康達公司）發(fā)生一起非法違法較大中毒事故，造成4人死亡，2人輕傷。直接原因：天森公司污水處理池中污水所含有機物揮發(fā)，可燃氣體集聚，作業(yè)人員在未經(jīng)動火審批，沒有進行可燃氣體濃度檢測分析的情況下進行焊接作業(yè)，引爆可燃氣體，導致事故發(fā)生。太安在4號裝藥機內(nèi)受到強力摩擦、擠壓、撞擊，瞬間發(fā)生爆炸，引爆了4號裝藥機內(nèi)乳化炸藥，從而殉爆了502工房內(nèi)其他部位炸藥。四、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失及事故等級（一）人員傷亡徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。17:38鐘正位電話令乙班司爐工鄒正顯安排人員檢查2增壓風機本體無問題，具備啟動條件后，啟動2增壓風機，要求啟動后空負荷運行兩小時，并令其交代當班點巡檢人員陶冠諺每半小時點檢一次。三、事故性質(zhì) 生產(chǎn)安全責任事故。（二）間接原因十一冶占道后警戒標示不完善。氣化主操孔德博在3爐四樓打掃衛(wèi)生，13:37開始與中控李衛(wèi)祥通電話，通話過程中13:39:51”左右孔德博發(fā)現(xiàn)1爐冷渣機冒出大量灰、煙并帶有火焰，孔德博判斷1爐排渣單元打直排，在電話中立即告知李衛(wèi)祥1爐排渣打直排，并通知正在1爐5層掏冷灰機手孔的趙必虎、殷紅偉、嚴洪立即撤離1爐，正在3爐巡檢的王紹柒、李紹江撤離氣化爐；13:39:55”李衛(wèi)祥得知消息后立即告知1爐監(jiān)盤副操何國建，并輔助何國建關閉排渣閥門KV1107A/B及KV1105A/B,℃，排渣閥無法關閉，何國建打開氮氣沖壓閥降溫；13:39值班長黃孝坤在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)1爐打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何國建立即啟動緊急停爐；并到三樓告知正在開會的作業(yè)區(qū)領導1爐打直排；13:40黃孝坤匯報調(diào)度臺唐亮1爐排渣單元打直排，1爐要求緊急停車，隨后并讓趙必虎確認各崗位人員情況（無人員傷亡）；何國建通知焙燒，1爐排渣單元打直排，1爐要緊急停車；13:40作業(yè)區(qū)區(qū)長蔣明亮到中控通知打開1爐放空閥切出1爐的煤氣，并與吳仕獻、鄭歡前往現(xiàn)場組織滅火；書記韓國波、副區(qū)長楊文敬帶領黃學標、趙必虎、黃孝坤關閉1爐煤氣總閥，防止3爐煤氣反串到1爐造成爆炸事故；同時副區(qū)長楊文敬打電話給公司消防隊報警，請求支援。（五）副區(qū)長鄭歡，作業(yè)區(qū)內(nèi)部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經(jīng)濟處罰。渣坑內(nèi)有積水，未清理完。（二）高壓溶出區(qū)安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。布料小車安全設施缺陷、維護不到位，布料小車無急停裝置、聲光報警器損壞后未及時恢復。（八）建立崗位人員個人違章檔案，積極發(fā)揮班組兼職安全員監(jiān)督、檢查作用，如實記錄違章行為，加強習慣性違章人員、安全意識淡薄人員等危險人群的辨識及管理，制定可行的管理辦法和防范措施，防止和減少類似人員因錯誤思想或錯誤行為導致事故發(fā)生。根據(jù)合同規(guī)定，監(jiān)理服務范圍包含有相關的護坡、植被恢復等，即包括電站綠化工程等。2008年4月，任勝文經(jīng)人介紹帶車到距家不遠的百佳園林公司分包的黑麋峰電站綠化二期工程的工地去打工，主要負責拖土，有時，根據(jù)百佳園林公司安排，在上下班的時候，與公司的面包車一道在施工作業(yè)點和下水庫出口之間接送做事的從業(yè)人員。百佳園林公司的安全生產(chǎn)教育培訓不夠。2003年8月15日，成品車間（原三車間）操作工人盧志兵，18歲，在交班前的生產(chǎn)現(xiàn)場衛(wèi)生工作時，違規(guī)翻越2＃螺旋輸送機和安全通道間設置的安全防護欄桿，跳上2＃螺旋輸送機，把蓋板踩翻，導致右腳踩進螺旋輸送機內(nèi)被旋轉(zhuǎn)的絞龍葉片絞斷而不能拔出，因現(xiàn)場搶救不力，時間過長，流血過多，造成送醫(yī)院后死亡的極嚴重后果。造成楊茂才左胸6肋骨骨折，林玉華胸部等軟組織挫傷。根據(jù)事故現(xiàn)場的調(diào)查和分析，事故發(fā)生的主要原因是譚中勤作業(yè)時沒搭設梯子，沒有系掛安全帶，更沒有落實任何防范措施即上房頂作業(yè)，屬于違章作業(yè)，承擔事故直接責任。32004年7月23日，原綜合車間唐洪榮在放酸時因管內(nèi)硫酸壓力過大把膠管沖落，硫酸濺到衣褲上造成輕微燒傷。省委、省政府高度重視，對加強安全生產(chǎn)工作、落實企業(yè)主體責任、開展警示教育提出明確要求，作出部署安排。32007年6月4日，磷酸分廠儀表工程師康聯(lián)和，26歲，在檢修氟硅酸管道儀表過程中拆卸法蘭盤時，管道中的氟硅酸噴出濺入雙眼，造成眼部化學性灼傷。根據(jù)事故現(xiàn)場的調(diào)查和分析，事故發(fā)生的主要原因是李柱明在高處作業(yè)時沒系掛安全帶，也沒有落實其他防范措施，屬于違章操作，承擔事故主要責任；磷酸分廠生產(chǎn)主管領導對員工安全生產(chǎn)技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。12007年9月26日，綜合分廠MCP一班下料工完曉輝，23歲，在未停止螺運機和關風器的情況下即用手從關風器口往上拉被負壓吸入的布袋，不慎操作失度，右手手指接觸到正在旋轉(zhuǎn)的關風器葉片，造成右手中指、無名指指端離斷性切斷。整改措施是：①按規(guī)范固定螺旋輸送機蓋板；②加強員工（特別是青工）安全教育和培訓；③加強生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理。五強物業(yè)公司和百佳園林公司的現(xiàn)場安全管理不到位。建設、施工、監(jiān)理等單位發(fā)現(xiàn)了這一情況，下發(fā)了相關文件，作出了禁止違規(guī)車輛在工區(qū)范圍內(nèi)行駛并載人的文字要求，但沒有采取了進一步的措施來杜絕