【正文】 學(xué)服務(wù)，盡管碰到諸多問題和困難，但作為治療團(tuán)隊中的重要一員，只要對自身有準(zhǔn)確的定位，有謙虛的態(tài)度，多看、多聽、多學(xué)、多問，尤其是剛下臨床的臨床藥師，更應(yīng)謙虛謹(jǐn)慎，誠心誠意地向醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，并得到醫(yī)護(hù)人員的幫助與支持，使醫(yī)、藥、護(hù)之間關(guān)系更為融洽，為進(jìn)一步開展工作打下了夯實的基礎(chǔ)。醫(yī)藥發(fā)展史雄辨地證明，醫(yī)與藥偏廢任何一方，人類都將受到懲罰?！?經(jīng)歷漫長歲月，中藥使用從單方、驗方過渡到方劑，西藥聯(lián)用也是醫(yī)療史上一大進(jìn)步，如“雷米封鏈霉素對氨基水楊酸”聯(lián)用是治療肺結(jié)核的首選方案。在未來醫(yī)療領(lǐng)域，隨著血藥濃度監(jiān)測（TDM）、藥物代謝酶基因型監(jiān)測等先進(jìn)技術(shù)的普及，臨床個體化用藥治療將更為精確合理。在臨床實踐工作中，從藥物的理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)等方面進(jìn)行用藥宣傳，促進(jìn)醫(yī)囑正確執(zhí)行，提高治療效果。在一次查看住院病歷，醫(yī)囑：凝血酶（邦亭）im,q8h，看到這我的疑問是，醫(yī)囑是怎么執(zhí)行的，護(hù)士到底使用的是什么藥品？血凝酶（邦亭）是促進(jìn)破損血管部位的血小板凝聚，并釋放凝血因子，促進(jìn)出血部位血栓形成和止血，對完整無損的血管沒有血小板凝聚的作用，易在體內(nèi)降解，不形成血管內(nèi)DIC；而凝血酶是凝血機制中的關(guān)鍵酶，促進(jìn)血漿中的可溶性凝血因子Ⅰ轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白，局部給藥后使血液很快形成穩(wěn)定的凝血塊，嚴(yán)禁血管內(nèi)注射，使用時須與創(chuàng)面直接接觸。此次會議，使我院的臨床藥師順利進(jìn)入臨床開展工作。建議再咨詢婦產(chǎn)科專家。胸水檢測出弗勞地氏枸櫞酸桿菌，耐多藥，僅對丁胺卡那霉素、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南西司他丁鈉（泰能）、頭孢吡肟敏感，先予丁胺卡那霉素+哌拉西林他唑巴坦治療，但患者仍發(fā)熱，血象由入院時WBC17109/L升為22109/L，一周后換用頭孢吡肟+替硝唑，治療一周后患者發(fā)熱依舊，10/L，會診時收到當(dāng)日報告，10/L。%的出血事件，%，%需入院治療。查房時發(fā)現(xiàn)患者使用泮托拉唑、止血三聯(lián)、左氧靜滴，硫糖鋁片（研粉）、慶大霉素針、凝血酶凍干粉口服，臨床藥師建議：正常情況下口服慶大霉素不吸收，現(xiàn)患者因粘膜受損，口服慶大霉素可能會吸收，從而造成腎功能受損。思維方式的轉(zhuǎn)變是傳統(tǒng)藥師成為臨床藥師的最大難點。我廳在業(yè)務(wù)經(jīng)費中預(yù)算專門經(jīng)費，用于補助學(xué)員參加理論培訓(xùn)、召開座談會與研討會、舉辦專題講座、評審培訓(xùn)基地等，目前已投入13萬余元開展臨床藥師培訓(xùn)。回顧這2年多來的工作，我們有以下體會：臨床藥師培訓(xùn)是一項開拓性的工作，是推行臨床藥師制的基礎(chǔ)，是促進(jìn)臨床合理用藥的保障，只有充分認(rèn)識這項工作的重要性與必要性，理解這項工作的目的、意義和內(nèi)容，才能真正增加各級部門、各級醫(yī)院、各培訓(xùn)基地的主動性，調(diào)動各帶教師資、各培訓(xùn)學(xué)員的積極性，使之自覺地、主動地投入到培訓(xùn)中去。然而，在政策的大力支持下，在各界的關(guān)心幫助下，相信我省的臨床藥師培訓(xùn)工作將日益完善，為我省培養(yǎng)更多合格的臨床藥師。，不斷改進(jìn)完善第一批培訓(xùn)學(xué)員結(jié)業(yè)后，我廳再次組織基地管理人員、帶教藥師、藥學(xué)管理專家、學(xué)員召開了臨床藥師培訓(xùn)工作座談會，修改了培訓(xùn)教學(xué)計劃，根據(jù)培訓(xùn)需要調(diào)整了臨床藥學(xué)理論培訓(xùn)內(nèi)容，增加了專科病例分析、體會交流等互動的授課形式，利用積累的音影資料進(jìn)行實例教學(xué)。國內(nèi)專家根據(jù)我國目前的情況提出兩步走［2］的策略，當(dāng)務(wù)之急就是將目前醫(yī)院中傳統(tǒng)藥師向臨床藥師轉(zhuǎn)型。因此臨床藥師不能參與臨床伊始就指手劃腳，而應(yīng)⑶以謙虛的態(tài)度，真誠地協(xié)助醫(yī)生為患者服務(wù)。例9：患者男，52歲，因晚餐飲酒后出現(xiàn)劇烈嘔吐，嘔吐初始為胃內(nèi)容物，而后暗紅色及咖啡色液體，隨后嘔吐出白色管狀粘膜樣物，伴有胸骨及咽喉部疼痛不適。藥學(xué)查房的主要內(nèi)容是藥物使用是否合理，藥物治療是否有效，是否減輕患者病癥，有無藥物相關(guān)的反應(yīng)發(fā)生，回答患者和醫(yī)師關(guān)于治療藥物相關(guān)問題的咨詢。4 參與院內(nèi)大會診參加院內(nèi)大會診是我院臨床藥師的工作職責(zé)之一。門診咨詢不僅要有廣博的知識面，而且要有良好的態(tài)度和耐心。但臨床藥師的工作是在醫(yī)院里，醫(yī)院對臨床藥師的支持才是臨床藥師下臨床的根本。如在腫瘤內(nèi)科，一直困擾腫瘤內(nèi)科臨床醫(yī)師的問題，如何選用抗抑郁、焦慮藥物，通過抗抑郁藥的介紹，使腫瘤內(nèi)科的醫(yī)師了解抗抑郁藥，在治療過程中如何選用抗抑郁藥；介紹2009年衛(wèi)生部第38號文件“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”，使科室及時了解相關(guān)的法律法規(guī)，促進(jìn)合理選用抗感染藥物；藥品不良反應(yīng)信息通報、藥物警戒的介紹，提高醫(yī)師用藥的安全意識。臨床工作中，醫(yī)師和臨床藥師的關(guān)注點不同。為減少藥物不良反應(yīng)、提供用藥咨詢積累臨床資料和經(jīng)驗。氣霧劑喘息定因止喘效果快速而且顯著，在國內(nèi)十分流行。一年的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，收獲良多。隨著溝通的不斷深入，與臨床的合作關(guān)系不斷得到穩(wěn)固使得臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和水平得以不斷提高。 針對護(hù)士提供用藥咨詢、宣教服務(wù)因新藥品的層出不窮，護(hù)士在日常繁重工作中常常會遇到如藥品的存放，給藥時間，給藥方法，藥物配置的溶酶，配伍禁忌，輸液配置后的放置時間，哪些藥物配置后需要及時使用，以及在藥物配伍過程中出現(xiàn)難溶、渾濁或外觀變化等問題，臨床藥師應(yīng)根據(jù)自己掌握的專業(yè)知識及時與護(hù)士溝通，當(dāng)面回答并提出解決辦法，但當(dāng)時回答有困難時，待查閱資料后再補充回答并盡量提供書面資料。例3：患者，女性，22 歲，因車禍致頭胸腹疼痛3天，無尿40小時入科。 參與查房，觀察總體用藥情況，關(guān)注藥物相互作用每日上午跟隨醫(yī)生共同查房，熟悉病情。第一篇：154.)ICU?？婆R床藥師的實踐與體會ICU?？婆R床藥師的實踐與體會謝明華，葛敏，姜建芳，姜賽平（1, 311100； 311100； 311100）[摘要]：目的：總結(jié)浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥師在重癥監(jiān)護(hù)病房(Insensive Care Unit，ICU)開展臨床藥學(xué)工作的情況。根據(jù)查體情況，病情變化包括各項檢驗指標(biāo)、檢查結(jié)果，全面、連貫地了解并掌握患者的臨床診斷、病情變化程度和用藥情況，與醫(yī)生共同商量和調(diào)整藥物治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者用藥療效、藥物不良反應(yīng)。因患者術(shù)后36小時小便總共460ml，進(jìn)量9830ml，全身浮腫明顯，BUN11 ，轉(zhuǎn)本院行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），擬“多發(fā)傷，急性腎衰” 收住入科。如ICU護(hù)士長咨詢一例由靜滴萬古霉素過快引起的紅人綜合征不良反應(yīng)，藥師通過詢問其病史及經(jīng)過，結(jié)合自己的專業(yè)知識并通過查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，當(dāng)面向護(hù)士長解答疑問并提供給護(hù)士長一篇關(guān)于萬古霉素滴速過快引起的紅人綜合征不良反應(yīng)的文獻(xiàn)。 年代末，臨床藥學(xué)在全國各大醫(yī)院興起，各地相繼成立了臨床藥學(xué)研究室，或臨床藥學(xué)研究所，還有一些地區(qū)成立了醫(yī)院藥學(xué)部，使得臨床藥學(xué)研究在全國各地醫(yī)院有了發(fā)展的空間，但作為其核心內(nèi)容的“藥師下臨床參加會診與查房”的工作，歷經(jīng)30多年的發(fā)展卻不盡如人意。不僅學(xué)到了大量的新知識，更交到了許多良師益友。而據(jù)統(tǒng)計顯示，使用該藥反而使哮喘病人死亡率上升。目標(biāo)：提高藥物療效，避免不合理用藥和濫用藥物所造成的危害，減少藥源性疾病；，定期開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)； ，為患者與醫(yī)生提供客觀可靠藥學(xué)信息； ，幫助患者提高用藥依從性；，如抗菌藥物、PPIs、輔助用藥等，規(guī)范臨床合理用藥； ，收集和積累藥學(xué)事件（如藥物不良反應(yīng)登記等），為臨床用藥提供參考；，了解國內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)前沿信息；，讓醫(yī)生與患者了解臨床藥學(xué)并信任臨床藥學(xué)。醫(yī)師更加關(guān)注的是藥物療效，而臨床藥師關(guān)注的不僅是藥物療效、藥物不良反應(yīng)，還包括藥物相互作用、禁忌癥及藥代動力學(xué)的一些問題。通過藥學(xué)查房，臨床藥師可直接獲得藥物療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用等信息；主動與患者交流，了解患者的需求，同時進(jìn)行用藥宣教，提高臨床藥師的信任度，促進(jìn)患者用藥的依從性，提高藥物治療效果。醫(yī)療機構(gòu)對臨床藥學(xué)工作的支持是臨床藥師下臨床的必要條件。例患者咨詢：我上個月服用了炔諾酮片（共三次，每次4片），二天后來例假，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)懷孕了，請問對胎兒有影響嗎？答：炔諾酮在懷孕期間是不能服用的，對胎兒可能有較大的影響，尤其是在懷孕初期用藥。通過參加會診，不僅促進(jìn)臨床藥師學(xué)習(xí)臨床知識，鍛煉臨床藥師分析問題、解決問題的能力，而且也幫助臨床解決實際問題。例6：患者女，70歲，既往有腦梗死、糖尿病史，有二次車禍致腦外傷史，因嘔血黑便入院，患者一直服用阿司匹林片，本次入院前再次發(fā)生腦梗死。夜間急診入院后予抑酸、止血、抗炎、保護(hù)粘膜、補液等對癥處理。更何況在現(xiàn)有教育體制下，藥師對臨床疾病的診斷和治療知識匱乏，只有端正心態(tài)、虛心學(xué)習(xí)，才能成為一名合格的臨床藥師。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2002年印發(fā)了《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行辦法》，2005年衛(wèi)生部公布臨床藥師培訓(xùn)試點工作方案，開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作，2007年，我廳正式啟動了省級臨床藥師培訓(xùn)工作，對接受傳統(tǒng)藥學(xué)教育的藥師進(jìn)行轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，幫助藥師走向臨床、適應(yīng)臨床、服務(wù)臨床。同時，我廳在進(jìn)行臨床藥師培訓(xùn)需求調(diào)查的基礎(chǔ)上，對臨床藥師培訓(xùn)名額分配做出了調(diào)整，變過去的“派任務(wù)”為現(xiàn)在的“報計劃”，按照各單位提出的需求計劃安排培訓(xùn)專業(yè)與名額，并適當(dāng)增加了抗菌藥物專業(yè)的培訓(xùn)基地，以滿足基層醫(yī)院對公共專業(yè)臨床藥師的需要。參 考 文 獻(xiàn)［1］編者按，2007，18（1）：1；［2］崔純瑩，2007，27（5）：12－13.。經(jīng)過2年多的探索，我廳的臨床藥師培訓(xùn)工作逐漸步入正軌，形成了自身特點，受到了衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)與專家的高度肯定。根據(jù)試點方案，我廳每年將培訓(xùn)臨床藥師30－50名，期間將重點建設(shè)20－30個臨床培訓(xùn)基地，文件還對培訓(xùn)對象、培訓(xùn) 1內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)考核等提出具體要求。兩者最主要的區(qū)別是臨床思維注重患者在治療過程中的反應(yīng)，以臨床指標(biāo)來衡量藥物治療效果，而藥學(xué)思維注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀及指標(biāo)的結(jié)合。第二日肌酐為400μmol/L，第三日為481μmol/L。查房時患者家屬提問：據(jù)別的科醫(yī)生講，用阿司匹林片很少造成消化道出血，怎么我老伴會遇上？⑵99答：用阿司匹林片預(yù)防心腦血管事件，用量很小，當(dāng)然比大劑量使用阿司匹林片造成的出血要少許多。先后兩次行胸腔引流、左膈