【正文】 對長期(ch225。)感染12%,[ 1 ] Camp s SM, Cervera C, Pumarola T, et al. [ J ]. Eur Resp ir J, 2008, 31: 618 – 624.,第三十頁，共八十五頁。 術后30～180d由于免疫抑制劑的應用多出現(xiàn)機會性感染,如病毒、真菌、軍團菌、結核等。 但總體影像學表現(xiàn)特異性差，病因診斷價值有限。,女，乳癌術后胸壁局部復發(fā)，放療(f224。n)期間出現(xiàn)咳嗽咳痰伴發(fā)熱，最高T39℃，血象高，有“糖尿病”。ip224。u)、少痰伴發(fā)熱一周,急性(j237。,散在小結節(jié)(ji233。iyǎng)證實）,第六十頁，共八十五頁。,第六十四頁，共八十五頁。)、胸腔積液、腦脊液、經(jīng)皮肺穿刺標本等。,臨床(l237。h233。,療 程,療程受到患者的病原負荷、免疫抑制程度、選用藥物類型、累及器官(q236。[1] 如果發(fā)生PCP，非AIDS患者臨床表現(xiàn)將比AIDS患者更為嚴重，死亡率更高，只有早診斷早治療才能降低病死率[2]。iy225。,巨細胞病毒(b236。,第八十四頁，共八十五頁。對于重癥高度懷疑者可聯(lián)合卡泊芬凈+coSMZ，卡泊芬凈療程23周。,ICH肺部感染(gǎnrǎn)←→激素,第八十二頁，共八十五頁。o)的80%～90%下降到27%～46%。,PCP經(jīng)驗性治療(zh236。,A IDS并發(fā)PCP應用coSMZ治療不良反應多,而我國缺少噴他脒,其他治療方案(如克林霉素+伯氨喹啉)的應用尚無實踐經(jīng)驗。 參考高危因素、影像學特征、相關抗原及抗體檢測等因素，對高度疑似真菌、肺孢子菌或CMV感染的患者可進行經(jīng)驗性治療。PC在HE染色時見肺泡內(nèi)大量嗜伊紅泡沫樣滲出物，借助哥氏銀染可見(kěji224。ICH患者可缺乏抗體反應或抗體延遲出現(xiàn)，故巨細胞病毒IgM檢測陽性率不高，因此不宜用抗CMVIgM、IgG 監(jiān)測ICH的CMV 活動性感染。 痰普通培養(yǎng),如果有念珠菌生長,而臨床沒有相應的表現(xiàn),則寄殖的可能性極大,不能作為治療的依據(jù)。 病原學檢查 血清學檢查 有創(chuàng)性檢查,第六十三頁，共八十五頁。)、片狀病變,女，70歲，咳嗽、咳痰、氣急(q236。n) 腎性肺水腫（肺泡性肺水腫）,第五十六頁，共八十五頁。,彌漫性間質肺泡(f232。o)6月后復查,第四十九頁，共八十五頁。)胸痛5天,放線菌病（術后病理(b236。,女，40歲，干咳2個月，無發(fā)熱，纖支鏡細胞學提示少量(shǎoli224。)判定經(jīng)驗性抗感染治療無效的療程可放寬至5d。)有一定鑒別意義的臨床參數(shù),1. 起病時程 如器官及骨髓移植移植術后不同時期出現(xiàn)(chūxi224。zhǔ)的可以檢測到病原體的CAP中【1】：,包括器官和骨髓移植者、人類免疫 缺陷病毒(H IV)感染者、接受激素治療(zh236。,病毒 人類巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染(gǎnrǎn)。,粒細胞缺乏和實體器官移植患者早期以G桿菌感染(gǎnrǎn)最常見，經(jīng)驗性抗生素應選用覆蓋包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的聯(lián)合治療。nɡ y224。,病毒和各類病原微生物感染可能是導致化療藥物相關DAD的致病因素之一，但亦可能是DAD的繼發(fā)表現(xiàn)。,彌漫性肺泡(f232。,臨床醫(yī)生遇到ICH患者出現(xiàn)發(fā)熱、肺部浸潤時思路不應僅局限在感染上，不斷(b249。,按發(fā)生機制分： 非特異性免疫機制損害：天然屏障破壞、吞噬細胞減少、補體缺乏及功能缺陷等 ； 特異性免疫機制損害：體液免疫缺陷（多發(fā)性骨髓瘤、慢淋、獲得性低球蛋白血癥等）；細胞免疫缺陷（淋巴瘤、AIDS、器官移植、長期激素(jī s249。 目前仍是我國肺部感染臨床診治的難點和熱點問題。ng)診治工作中經(jīng)常會遇到的問題。,一、INH的類型及嚴重程度(ch233。n)后采取目標治療，而非首選經(jīng)驗性治治療。o)病史，診斷相對容易。,各類抗腫瘤藥物在臨床試驗和臨床應用中幾乎均有誘發(fā)DAD的報道，如早期用于肺癌的博來霉素、烷化劑，近年應用的吉西他濱、紫杉醇等，及最新的靶向治療藥物，如吉非替尼和厄洛替尼均可引起DAD。 治療：呼吸衰竭者：甲基強的松龍 1000mg/d，共3天； 輕型患者建議甲強龍 60mg q6h【1,2】； 約50%的患者應用糖皮質激素后可短暫緩解癥狀，但有時病情在糖皮質激素減量過程中會復發(fā)。,ICH、發(fā)熱、胸悶、兩肺病變時,第二十頁，共八十五頁。)醫(yī)學雜志, 2003, 83 (5) : 399 402.,第二十三頁，共八十五頁。對懷疑結核病的ICH患者應加強病原體檢查。)規(guī)范。,第三十五頁，共八十五頁。iy232。,表3 免疫抑制宿主( ICH)肺部影像學鑒別(ji224。 ji233。ip224。o)改變（五）,彌漫性細支氣管肺泡(f232。ngzhǒng)穿刺查見奴卡菌）,第五十八頁，共八十五頁。ng)血行播散型肺結核,第六十一頁，共八十五頁。 痰標本應合格，取標本前可讓患者用清水漱口,并最好加用3%的過氧化氫漱口。以及與患者原發(fā)病相關的血清學指標的復查，以了解患者原發(fā)疾病的活動(hu243。n xǐ)、TBLB、肺穿刺、胸腔鏡等獲取標本送檢組織學、細胞學及培養(yǎng)能提高陽性率。,由于ICH患者疾病往往進展迅速、呼衰很快出現(xiàn)，各種有創(chuàng)性病原學防污染采樣技術在ICH并發(fā)肺部感染尤其是重癥感染患者中存在較高的風險,其廣泛開展受到明顯限制。o),應首選卡泊芬凈： 對于菌種鑒定未明確的真菌感染初始使用。,非AIDS的PCP患者，口服coSMZ的有效率雖低于AIDS者，但見效快， 3～5 d ，不良反應較AIDS者少。 ②激素使用：器官移植者可加用甲強龍80～160mg/d短程靜脈沖擊治療，減量或停用其他免疫抑制劑。o)組成部分,但一旦患者發(fā)生肺部浸潤發(fā)熱時是否需要調整或者停止其治療成為臨床醫(yī)生難以決斷的問題。但對一些特殊(t232。shū)染色方能發(fā)現(xiàn)，如：新生隱球菌、組織胞漿菌等。,第八十一頁，共八十五頁。,第七十九頁，共八十五頁。 對于重癥高度懷疑者可聯(lián)合(li225。)預防性治療)的患者 。 ICH肺部感染病原學診斷在目前甚至末來相當長時