【正文】 shū)菌種需行對(duì)應(yīng)的特殊(t232。 如果考慮屬于感染性病因時(shí)，則通常需要考慮停用或者減少糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑的使用，否則將影響抗感染治療的成效，甚至?xí)?dǎo)致感染不易控制、局限化，病情加重、惡化。但在未進(jìn)行器官移植的免疫功能低下患者，特別是一些長(zhǎng)期接受激素治療的患者，肺損傷可能直接來(lái)源于巨細(xì)胞病毒的致細(xì)胞病變作用，則盡量減少激素用量。若高度懷疑者可盡早加用（1.0 po tid）。 中重度感染以及近期接受過(guò)三唑類藥物治療(包括(bāoku242。 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床微生物及病理檢驗(yàn)水平參差不齊，甚至檢出能力甚低，因而顯著影響了ICH患者的病原學(xué)早期有效的診斷。纖支鏡保護(hù)性毛刷和保護(hù)性支氣管肺泡灌洗對(duì)診斷的價(jià)值要遠(yuǎn)高于痰培養(yǎng)結(jié)果。 d242。,第六十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。,表3 免疫(miǎny236。,散在小結(jié)節(jié)(ji233。ip224。o)改變（二）,男，44歲，發(fā)熱(fā r232。)、空洞）,第四十八頁(yè)，共八十五頁(yè)。nbi233。)、肺段實(shí)變,第三十九頁(yè)，共八十五頁(yè)。,3. 原發(fā)疾病的活動(dòng)情況 、是否合并肺外受累 基礎(chǔ)疾病是否控制穩(wěn)定，如若未控制，肺部受累需考慮原發(fā)疾病累及。,第三十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。不主張?jiān)缙?zǎoqī)經(jīng)驗(yàn)性治療。,念珠菌和曲霉菌感染具一定的時(shí)間相關(guān)性。,三、ICH感染(gǎnrǎn)常見(jiàn)病原體,細(xì)菌 免疫功能(gōngn233。目前，有關(guān)潑尼松應(yīng)用劑量方面的研究尚未開(kāi)展，多數(shù)學(xué)者建議按照1 mg/kg 給藥，持續(xù)治療數(shù)月（具體根據(jù)臨床表現(xiàn)和過(guò)程確定），然后遞減。 化療藥物引起DAD的協(xié)同因素：藥物劑量、年齡(ni225。 腫瘤肺部浸潤(rùn)：如癌性淋巴管炎；白血病患者白細(xì)胞肺部浸潤(rùn)主要見(jiàn)于急性單核細(xì)胞性白血病和慢性淋巴細(xì)胞性白血病,發(fā)生率20% ～25%。,第八頁(yè)，共八十五頁(yè)。ngd249。 目前臨床對(duì)于ICH肺部感染多采取經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，處置頗為混亂，沒(méi)有規(guī)范可循。多種因素導(dǎo)致了ICH肺部感染的高病死率。,第五頁(yè)，共八十五頁(yè)。)評(píng)估指標(biāo),第十頁(yè)，共八十五頁(yè)。ng)等,藥物性肺損傷(sǔnshāng),第十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。,第十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。 用藥(y242。,第二十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。,[1] Logan PM, Primack SL, Stap les C, et al [ J ]. Chest, 1995, 108: 1283 1287.,第二十五頁(yè)，共八十五頁(yè)。,在免疫抑制宿主(s249。,幾個(gè)(jǐ ɡ232。ny236。n),實(shí) 變（一）,第四十頁(yè)，共八十五頁(yè)。u c232。li225。nɡ)及滋養(yǎng)體）,第五十三頁(yè)，共八十五頁(yè)。ngr233。 ji233。)方法無(wú)明確規(guī)范。 但對(duì)其他標(biāo)本培養(yǎng)出條件致病菌時(shí)，需多次、同一部位培養(yǎng)出菌量較多的同一種真菌，結(jié)合患者的宿主因素和臨床表現(xiàn)，才認(rèn)為有臨床價(jià)值。,CMV肺炎，國(guó)內(nèi)多采用巨細(xì)胞病毒IgM、巨細(xì)胞病毒pp 65和巨細(xì)胞病毒DNA定量檢測(cè)。銀染或PAS染色對(duì)真菌診斷有決定意義。)此2類病原體的聯(lián)合治療。,第七十六頁(yè)，共八十五頁(yè)。 非AIDS的PCP患者極易早期出現(xiàn)氣胸，機(jī)械通氣同時(shí)需密切注意胸片變化。od224。 值得注意的是,有時(shí)會(huì)遇到停藥導(dǎo)致原發(fā)疾病惡化、移植器官功能喪失,與不停藥患者感染不能得到控制甚至出現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn),這種狀況時(shí)我們一般考慮以控制感染保證患者生命為重點(diǎn),，一旦感染控制治愈后患者仍有機(jī)會(huì)對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)一步治療?？傮w——實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性率低。,內(nèi)容(n232。ngdn)治療,以更昔洛韋抗病毒治療為主的綜合治療，具體為: ①首選治療是靜脈使用更昔洛韋 5mg/kg 靜滴 q12h，療程2～3周, 再改為維持量5 kg/m g 靜滴 qd，根據(jù)腎功能調(diào)整更昔洛韋用量，在癥狀消失或體溫正常1周,巨細(xì)胞病毒檢測(cè)陰性后停藥較安全。,[1 ] 何禮賢(lǐ xi225。guān)及全身狀態(tài)等多重因素影響，免疫功能低下患者的病程與免疫健全宿主可能存在很大差異； 對(duì)抗細(xì)菌感染治療反應(yīng)良好者可參照常規(guī)療程； PCP和CMV肺炎至少需3周； 抗真菌和抗結(jié)核治療療程更長(zhǎng)，具體療程需根據(jù)治療反應(yīng)及免疫抑制狀態(tài)是否持續(xù)等情況具體分析。)影像學(xué)優(yōu)化病原學(xué)診斷策略：,(1)單側(cè)性肺病變：常為細(xì)菌性肺炎，應(yīng)收集合格痰標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查，參考痰涂片結(jié)果立即經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，視治療反應(yīng)決定后續(xù)處理； (2)雙肺彌漫性或間質(zhì)性病變，或經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無(wú)反應(yīng)的肺浸潤(rùn)(j236。n chu225。 因此ICH肺部感染患者入院應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)（有無(wú)發(fā)熱均應(yīng)送檢），若有胸水也應(yīng)送檢培養(yǎng)。,常規(guī)革蘭染色可顯示(xiǎnsh236。,彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)(ji233。 ji233。x236。o)改變（一）,病毒性肺炎(f232。,真菌感染（肺穿刺(chuānc236。nɡ li225。 臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)能力(包括知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)累積)決定了影像學(xué)異常征象的診斷價(jià)值能否充分體現(xiàn)。,第三十四頁(yè)，共八十五頁(yè)。,四、ICH肺部感染臨床(l237。ngqī)應(yīng)用免疫抑制劑治療的ICH患者的抗體滴度監(jiān)測(cè)，早期診斷和早期治療非常重要。o)了17%。 胸部X線片通常顯示間質(zhì)和肺泡滲出。,活檢(hu243。聽(tīng)診可聞及雙肺啰音，偶見(jiàn)氣胸和縱隔氣腫等并發(fā)癥。n)需排除非感染性因素：,第十一頁(yè)，共八十五頁(yè)。nyīn)及相關(guān)感染,第七頁(yè)，共八十五頁(yè)。)因子：血清中的溶菌酶、補(bǔ)體、干擾素等； 細(xì)胞成分：粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞。免疫抑制患者(hu224。i)的免疫系統(tǒng),非特異性免疫 物理屏障：皮膚、呼吸道黏膜等天然屏障； 體液(tǐy232。Wilkins, 2003.,表1 免疫缺陷常見(jiàn)原因(yu225。ngbi224。)引起的彌漫性肺泡損傷(Diffuse alverolar damage DAD) 是腫瘤化療后少見(jiàn)的臨床急癥，發(fā)生率約為0.03%~3%，臨床表現(xiàn)類似于AIP，多在用藥3個(gè)月之內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)包括干咳、呼吸困難、胸膜或胸骨下方痛、發(fā)熱、呼吸淺快、限制性通氣功能障礙和低氧血癥等。ng)發(fā)展、分型和鑒別診斷有所幫助，可進(jìn)一步排除感染、腫瘤浸潤(rùn)等病因。查體可聞及Velcro啰音。 d224。 加強(qiáng)