【正文】 ,檢查結(jié)果匯總后匯報(bào)給分管院長(zhǎng)，并提交至質(zhì)控科。檢查護(hù)士在崗履職；交接班、值班制度；分級(jí)護(hù)理；護(hù)理安全、病房管理等執(zhí)行情況。（六）病區(qū)質(zhì)量控制小組及時(shí)將檢查結(jié)果匯總后上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)將大科護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每月針對(duì)全院普遍存在及突出問(wèn)題進(jìn)行原因分析，對(duì)問(wèn)題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。各科反饋的重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題在下次質(zhì)控中作為重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容。每月底向醫(yī)院質(zhì)控辦提交全程護(hù)理質(zhì)量考核結(jié)果。督促本科室護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和常規(guī)。九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理的考核以及醫(yī)院獎(jiǎng)、懲的參考依據(jù)。每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評(píng)。質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法摘要對(duì)合格的護(hù)理文書(shū)每份獎(jiǎng)勵(lì)5元全年科室病人滿意度達(dá)98%的按病人數(shù)每人次獎(jiǎng)勵(lì)20元。3核心制度落實(shí)不夠，科室處罰不力。5基礎(chǔ)護(hù)理存在的問(wèn)題6例 包括使用三腔二囊導(dǎo)尿管不規(guī)范導(dǎo)致漏尿、輸氧管折疊未及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲食等等。針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排兩名護(hù)士長(zhǎng)值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。二、不斷完善護(hù)理各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)三、認(rèn)真組織對(duì)各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上匯報(bào)、講評(píng)當(dāng)月質(zhì)控結(jié)果，指出在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以供借鑒，對(duì)共性問(wèn)題制訂可行的改進(jìn)措施。根據(jù)《湖北省護(hù)理示范醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)護(hù)理管理制度、操作規(guī)程等。護(hù)理部根據(jù)“PDCA”質(zhì)量管理循環(huán)法，制定完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，每月按各科工作計(jì)劃及護(hù)士長(zhǎng)崗位責(zé)任制要求進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，清晰知道各科護(hù)理工作實(shí)施及落實(shí)情況。落實(shí)入院患者自理能力評(píng)分分級(jí),制定護(hù)理級(jí)別,落實(shí)壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、管道脫落的評(píng)估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件的發(fā)生。每月召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議,分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,提出修訂計(jì)劃,以 不斷提高科室護(hù)理質(zhì)量和水平。四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理指標(biāo)護(hù)理核心制度落實(shí)率100%（合格分90分）急救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）分級(jí)護(hù)理合格率≥90%（90分合格）危重患者護(hù)理合格率≥95%(90分合格）護(hù)理安全管理合格率100%（90分合格）危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%輸血操作合格率100%（98分合格）常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%（95分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（85分合格）1護(hù)理理論考核合格率≥95%（80分合格）1病區(qū)管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）1高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%1高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%1年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外)01健康教育合格率90%（90分合格）1滿意度≥90%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度≥95%）五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理組織實(shí)行三級(jí)質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級(jí)質(zhì)量控制體系。定期對(duì)各科的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查、指導(dǎo)、檢查并提出相應(yīng)的整改意見(jiàn)，并根據(jù)護(hù)理質(zhì)量中存在的常見(jiàn)問(wèn)題,修訂護(hù)理制度、流程及預(yù)案以減少其發(fā)生。對(duì)存在的問(wèn)題，認(rèn)真填寫(xiě)查房記錄，及時(shí)向有關(guān)科室反饋，次日向護(hù)理部匯報(bào)。（七）各級(jí)質(zhì)控組針對(duì)專(zhuān)項(xiàng)問(wèn)題采取根本原因分析、運(yùn)用PDCA等管理工具進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)。如同樣護(hù)理問(wèn)題未及時(shí)整改，根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)崗位責(zé)任制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加倍扣分，并與績(jī)效考效掛鉤，記錄存檔。(五)科室質(zhì)量監(jiān)控小組職責(zé)科室質(zhì)量監(jiān)控小組由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長(zhǎng)是科室護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。十、鼓勵(lì)不良事件的主動(dòng)上報(bào)十一、加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度護(hù)理部質(zhì)控管理委員會(huì)職責(zé)【工作職責(zé)】負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎(jiǎng)懲依據(jù)病區(qū)質(zhì)控組職責(zé)【工作職責(zé)】按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計(jì)劃地對(duì)全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。護(hù)理質(zhì)控人員工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，全年無(wú)安全事故和重大護(hù)理糾紛，科室獎(jiǎng)勵(lì)1000元，個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)600元。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時(shí)。4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無(wú)菌包過(guò)期、未消毒的包放在無(wú)菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標(biāo)簽。質(zhì)量管理活動(dòng)【工作職責(zé)】掌握專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。組長(zhǎng) ： 副組長(zhǎng) ：成員 ： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控小組：分 組 情 況：中醫(yī)護(hù)理質(zhì)控小組：病房管理、急救藥械質(zhì)控小組：換藥室、注射室、供應(yīng)室、手術(shù)室、血透室質(zhì)控小組： 護(hù)理文書(shū)質(zhì)控小組：分級(jí)護(hù)理、健康教育質(zhì)控小組： 院內(nèi)感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組：改進(jìn)方案：護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職