【正文】 院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫(yī)療儀器使用維護記錄，以及后勤保障工作程序及工作記錄等。定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進工作。病歷質(zhì)量控制制度1．質(zhì)量控制部定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或圖片及報告單，重點檢查病歷書寫質(zhì)量，病歷首頁填寫質(zhì)量，病歷完成及時性，醫(yī)技檢查報告質(zhì)量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥、檢查和治療的合理性等。5．醫(yī)療、后勤保障質(zhì)量分析評價結(jié)果按時上報醫(yī)院質(zhì)量控制委員會。5．對存在醫(yī)療、后勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監(jiān)查整改措施落實情況，監(jiān)督執(zhí)行。在醫(yī)院門(急)診就診必須建立門(急)診病歷，門(急)診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫清住院期間及出院時情況和出院后注意事項，副寫聯(lián)交患者保存。人院記錄要求書寫詳細、準(zhǔn)確，表達清楚，內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)；鑒別診斷和治療計劃；(3)入院記錄書對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備；(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，應(yīng)寫再次入院病歷、再次人院記錄。4．手術(shù)后和分娩后患者要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，要重新開醫(yī)囑，并轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫并簽署全名；(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；(3)重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷；(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。3．各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應(yīng)立即設(shè)法補齊。質(zhì)量控制反饋督辦制度質(zhì)量控制部對全院各部門、科室質(zhì)量達標(biāo)、制度落實、服務(wù)效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。質(zhì)量控制分析評價制度1．按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實事求是地評價各部門、各科室工作質(zhì)量。定期通報后勤服務(wù)保障質(zhì)量控制管理情況，并由質(zhì)量控制部按規(guī)定上報。6．根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質(zhì)量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預(yù)防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不問斷地質(zhì)量控制。2．根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)劃、質(zhì)量管理規(guī)章制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進行全程有效監(jiān)控，實施全量管理。九，會同績效管理部門制定醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制獎懲規(guī)定并實施。，尤其是對病歷書寫規(guī)范性及時性、醫(yī)療核心制度的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的執(zhí)行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，控制醫(yī)療缺陷。四、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強日常監(jiān)控的工作方法。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。二，建立健全醫(yī)院、部門、科室三級醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，充分發(fā)揮科室質(zhì)控小組的作用。（RCA）和提出改進措施。11．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的監(jiān)督、管理。2．院、科二級質(zhì)量控制管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定、要求和本院后勤服務(wù)保障工作的實際，制訂切實可行的質(zhì)量監(jiān)控方案，主要包括總務(wù)、器械、設(shè)備、動力、等部門質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施等。，及時登記、反饋給有關(guān)科室和責(zé)任人，重大或多次出現(xiàn)的問題要填寫病歷質(zhì)量檢查反饋表送達該科室主任。2．對醫(yī)院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現(xiàn)場調(diào)查，分析異常原因，寫出調(diào)查報告。3．組織各科室、班組的專題會議，交流溝通在質(zhì)量控制工作中檢查和執(zhí)行之間不協(xié)調(diào)處，按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，理順工作程序，提高工作質(zhì)量。7．醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄；(13)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。9．凡由醫(yī)院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。5．深入科室、班組了解基層質(zhì)控員在質(zhì)量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導(dǎo)和幫助他們分析形勢和原因，協(xié)商解決問題的辦法。3．各科室