【正文】 護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 ：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯誤等事件 ：如院內(nèi)壓瘡、非難免壓瘡等：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯誤 ：檢驗、病理等標本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 (不良)事件 護理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。由此事件，自己也深刻反省了自己。通過案例分享：1護理工作量大，護士忙于常規(guī)處置，不嚴格執(zhí)行各項護理規(guī)章制度及操作規(guī)范，（主要是交接班制度、查對制度、護理安全制度等）。抽血后應(yīng)核對一次無誤后方能送檢。配奶班護士執(zhí)行時，當時距離不詳，并要求實習生在旁看護。第二篇：護理不良事件分享討論護理不良事件分享討論護理安全問題是護理管理的重要內(nèi)容，也是保障護理質(zhì)量，減少護理糾紛的重要措施，通過不良事件進行回顧，分析不良事件發(fā)生的原因及特點，探討如何減少不良事件的發(fā)生及對策。跌倒評35分。7加強對低年資護士的培訓，除加強基本知識、基本技能培訓外，還應(yīng)對其進行對患者風險評估和溝通技巧的培訓，提高其對評估和溝通重要性及風險管理認識，提升工作能力和服務(wù)水平，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件。（三）未造成后果事件雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)（四）隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實 二．護理不良事件報告流程（一）發(fā)生護理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關(guān)病情變化、處理及護理措施（二）護士長應(yīng)及時了解情況，于24小時內(nèi)電話上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，已引起每位護理人員的重視。 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對病人直接或間接產(chǎn)生了影響。 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。 嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。 嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。護理質(zhì)量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。當時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治