【正文】 出院、死亡等。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。T、P、R的原測單要保存一個月。5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。自2010年3月1日開始實施。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等引流出尿液也應用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉抄護士或負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(3)術中體內植入物(如人工關節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標識由護士粘帖于粘帖欄內。(5)危重、大手術患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內。單位為“毫升(m1)”。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。6．若同一患者在本班內有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內填寫。③物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測單上體現(xiàn)，只需要在護理記錄單上記錄即可。② 入院后過敏的或做過敏試驗陽性的藥物在三測單的相應日期欄內填寫藥名。失禁用“*”表示。未排用“O”表示。② 1/E表示灌腸后大便1次。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：護理文書書寫規(guī)范一護理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求三測單的內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側瞳孔等大等圓；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”或“0”表示右側瞳孔大于左側瞳孔。如外科手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(四)手術清點及核查記錄1．手術清點記錄(1)表格內的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術、檢查、x線攝片等。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應在體溫單首頁相應欄目內用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內容。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(五)按照規(guī)定內容書寫，書寫者必須簽全名。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。如總結24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內寫“余液多少毫升”。具體要求：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。體重：以Kg為單位。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數(shù)應寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術的手術日數(shù)，如6? 填至術后l4天為止。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（二）項目內容：、入量，單位為毫升（ml）。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。②出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外必要時還需記錄顏色、性質等。(1)評估內容應包括患者生理、心理、社會等方面的情況,體現(xiàn)整體 護理理念。(1)體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量.(2)入院當天測量體重并記錄,住院期間每周至少1次。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。體溫單換頁后只記錄最近一次手術天數(shù)，其他手術天數(shù)不再記錄。記錄內容應體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護士給予的照護等。（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責任，實習護士、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應由本院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：（學生/老師）。：為避免記憶錯誤或遺漏，應在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應由責任護士當班完成補記。（1）記錄內容應體現(xiàn)患者病情變化和治療護理的動態(tài)變化過程。（7）手術當日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日期作為分母填寫。（1）脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色中性筆繪制。(3)服用導瀉劑或灌腸后大便1次,應在當日大便次數(shù)欄內記1/E，大便2次記2/E,無大便記0/E,12/E表示自行排便1次灌腸或服用導瀉劑后又排便2次,依此類推。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍,核對無誤方可執(zhí)行。(3)各種特殊時點的護理記錄:包括患者術前術后護理記錄錄、轉科/ 轉院護理記錄、出院護理記錄、死亡護理記錄等: ①術前護理記錄:應重點記錄病情觀察、術前準備與核對情況、向患 者交待的注意事項以及心理護理、健康教育執(zhí)行情況等②術后護理記錄:應重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施等； ③轉科/轉院護理記錄:應記錄轉出日期、忠者目前情況及注意事項等 ④出院護理記錄:應記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導等, 應在忠者出院24小時內完成。,巡回護士將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房。【填寫說明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。（2）入量①單位：毫升（ml）。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現(xiàn)。（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。表示，174。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。二、護理文書書寫內容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內容，縮短書寫時間。除手術不寫時間外，其余均用漢字書寫相應時間，按24小時制，精確到分鐘?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應欄內上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。③單位：毫米汞柱(mmHg)。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應進行電子醫(yī)囑的核對工作。病危患者至少每班記錄1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應的辨證護理措施。?？谱o理記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。4．睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應寫明疼痛部位、性質、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位及程度等。清潔灌腸的病人，用E表示。② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測單相應欄內。② 如在7日內患者行第二次手術者，在手術日分別填寫手術手術2，兩次手術者，手術天數(shù)從術2開始重新排時間，第一次手術天數(shù)作為分母，第二次手術天數(shù)作為分子填寫。脈搏：① 脈搏：每小格為2次?！嬉陨匣颊邞?h有體溫記錄。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。需具體描述的項目，可在“其他”欄內記錄，如“吸出膿痰5ml”。單位為“毫升(m1)”或“g”。首次記錄和跨年的第1次記錄應寫為“年月日”。(6)對于表格中所列的手術器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。若在12小時內未執(zhí) 行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內簽名。其內容包括醫(yī)囑日期、時間、內容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。③單位：公斤(kg)。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。(3)手術后天數(shù)白手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進