【正文】 出院、死亡等。與肛溫重疊時在藍“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。②記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。（二）臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內(nèi)容。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。T、P、R的原測單要保存一個月。5歲(包括5歲)以上患兒應(yīng)測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。(四)體溫單下方諸項的填寫體溫單下方各項均應(yīng)用藍黑鋼筆填寫。有過敏史者填寫在入院當(dāng)天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。l、病重，病危新入院首次記錄應(yīng)包括：患者的入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等）、時間、生命體征、神志、心理狀態(tài)、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導(dǎo)等。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。自2010年3月1日開始實施。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。(1)日期住院日期首頁第1頁及跨第1日需填寫年月日(如：20100326)。⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅“o”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。(2)小便已解小便用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。使用HIS系統(tǒng)(醫(yī)院信息系統(tǒng))的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。(4)“今晚、明晨禁食”等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護士或負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護士粘帖于粘帖欄內(nèi)。(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護理部主任、科護士長或本病區(qū)／科室護理查房后，由責(zé)任護士將查房意見記錄于護理記錄單的“病情觀察、護理措施及效果”欄內(nèi)。單位為“毫升(m1)”。③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol／L”。6．若同一患者在本班內(nèi)有2項或2項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。③物理或藥物降溫處理后，體溫上升者，不需要在三測單上體現(xiàn)，只需要在護理記錄單上記錄即可。② 入院后過敏的或做過敏試驗陽性的藥物在三測單的相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫藥名。失禁用“*”表示。未排用“O”表示。② 1/E表示灌腸后大便1次。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院脊柱外科20125第五篇：護理文書書寫規(guī)范一護理文書書寫規(guī)范一、三測單的書寫要求三測單的內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號，日期、住院日數(shù)、術(shù) 后天數(shù)、T、P、R、BP、大便次數(shù)、小便次數(shù)或量、出入水量、體重、頁碼等。2．一律使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，不得涂改，書寫者簽全名。1次記錄多行時在最后一行簽全名。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如“0=0”表示雙側(cè)瞳孔等大等圓；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“”或“0”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。(四)手術(shù)清點及核查記錄1．手術(shù)清點記錄(1)表格內(nèi)的清點數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。②單位：毫升(m1)(8)藥物過敏史患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。5．特殊項目欄包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史等需觀察和記錄的內(nèi)容。③每小格為0．1℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃～42℃之問，相鄰溫度用藍線相連。體溫單分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。(五)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，書寫者必須簽全名。,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。如總結(jié)24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內(nèi)寫“余液多少毫升”。具體要求：病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。體重：以Kg為單位。病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。(1)體溫在37．5—38．4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復(fù)正常后，連續(xù)觀察三天(7Am 1一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。如在上次手術(shù)后第4天再次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)寫1／2／3／7?．．，換頁后寫成第二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)，如6? 填至術(shù)后l4天為止。根據(jù)實際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（二）項目內(nèi)容：、入量，單位為毫升（ml）。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。與前后之間不連線，即曲線在該時間格內(nèi)間斷。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0801），其余只填寫日期。②出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外必要時還需記錄顏色、性質(zhì)等。(1)評估內(nèi)容應(yīng)包括患者生理、心理、社會等方面的情況,體現(xiàn)整體 護理理念。(1)體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量.(2)入院當(dāng)天測量體重并記錄,住院期間每周至少1次。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。體溫單換頁后只記錄最近一次手術(shù)天數(shù)，其他手術(shù)天數(shù)不再記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護士給予的照護等。（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責(zé)任，實習(xí)護士、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應(yīng)由本院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：（學(xué)生/老師）。：為避免記憶錯誤或遺漏，應(yīng)在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應(yīng)由責(zé)任護士當(dāng)班完成補記。（1）記錄內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)患者病情變化和治療護理的動態(tài)變化過程。（7）手術(shù)當(dāng)日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日期作為分母填寫。（1）脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色中性筆繪制。(3)服用導(dǎo)瀉劑或灌腸后大便1次,應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E，大便2次記2/E,無大便記0/E,12/E表示自行排便1次灌腸或服用導(dǎo)瀉劑后又排便2次,依此類推。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,核對無誤方可執(zhí)行。(3)各種特殊時點的護理記錄:包括患者術(shù)前術(shù)后護理記錄錄、轉(zhuǎn)科/ 轉(zhuǎn)院護理記錄、出院護理記錄、死亡護理記錄等: ①術(shù)前護理記錄:應(yīng)重點記錄病情觀察、術(shù)前準(zhǔn)備與核對情況、向患 者交待的注意事項以及心理護理、健康教育執(zhí)行情況等②術(shù)后護理記錄:應(yīng)重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施等； ③轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記錄:應(yīng)記錄轉(zhuǎn)出日期、忠者目前情況及注意事項等 ④出院護理記錄:應(yīng)記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導(dǎo)等, 應(yīng)在忠者出院24小時內(nèi)完成。,巡回護士將手術(shù)清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房?！咎顚懻f明】：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。、脈搏、呼吸4次，、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續(xù)三天后再根據(jù)其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。（2）入量①單位：毫升（ml）。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。住院天數(shù)欄：自入院第一日起連續(xù)填寫至出院日。體溫繪制要準(zhǔn)確、可靠，病人外出、請假或拒測，應(yīng)在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。表示，174。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。誰執(zhí)行誰簽字，尤其搶救用藥、術(shù)前用藥、術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗生素、藥物皮試等。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間。(四)書寫護理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。二、護理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范根據(jù)衛(wèi)生部要求，護理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容，縮短書寫時間。除手術(shù)不寫時間外，其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按24小時制，精確到分鐘?！谌缑咳沼涗浐粑?次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量的呼吸次數(shù)記錄在上方。③單位：毫米汞柱(mmHg)。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進行電子醫(yī)囑的核對工作。2．電子醫(yī)囑單(1)每班應(yīng)進行電子醫(yī)囑的核對工作。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨時記錄。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。(11)病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化、不同證型采取相應(yīng)的辨證護理措施。?？谱o理記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o理特點。4．睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量；安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況；有疼痛癥狀的患者，應(yīng)寫明疼痛部位、性質(zhì)、程度及發(fā)作時間等；皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位及程度等。清潔灌腸的病人，用E表示。② 24h總出入量，昨日7：00—今日7：00記錄在昨日7：00三測單相應(yīng)欄內(nèi)。② 如在7日內(nèi)患者行第二次手術(shù)者，在手術(shù)日分別填寫手術(shù)手術(shù)2，兩次手術(shù)者，手術(shù)天數(shù)從術(shù)2開始重新排時間，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。脈搏：① 脈搏：每小格為2次。℃以上患者應(yīng)每4h有體溫記錄。(八)患者入、出院護理評估單入院、出院患者護理評估是指護士對患者入院及出院時基本護理信息收集后的記錄。需具體描述的項目，可在“其他”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5ml”。單位為“毫升(m1)”或“g”。首次記錄和跨年的第1次記錄應(yīng)寫為“年月日”。(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。若在12小時內(nèi)未執(zhí) 行，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。③單位：公斤(kg)。(2)脈搏①脈搏以紅“●”表示，每小格為2次／分，相鄰的脈搏以紅線相連。(3)手術(shù)后天數(shù)白手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進