【正文】 重要功能是保護(hù)、感覺和溫度調(diào)節(jié)。水腫減慢組織的灌注。建立翻身記錄卡，每次之間按順時(shí)針?lè)较蚍聿⒂涗?。皮膚精潔后予潤(rùn)膚霜或潤(rùn)膚膏外涂，不要用吸收性粉末來(lái)改善病人應(yīng)膚濕度，因?yàn)榉勰┚奂谄つw皺襞，可引起額外的皮膚損傷。二、傷口處理1．第I期 此期皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變，如及時(shí)去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展。創(chuàng)面過(guò)于干燥或有難以清除的壞死組織時(shí)，用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)：①先用生理鹽水清洗干凈傷口及周圍皮膚。由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，因此，關(guān)節(jié)處的傷口往往是全皮層損傷，經(jīng)常可見關(guān)節(jié)面暴露，由于關(guān)節(jié)活動(dòng)多，傷口難以愈合。（2）當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法進(jìn)行界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。（5）傷口潛行和竇道的處理：在傷口評(píng)估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。③根據(jù)傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。Ⅲ期 全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。1）皮膚監(jiān)測(cè)護(hù)士要密切注意觀察皮膚的情況，特別是容易發(fā)生壓瘡的部位；同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬如何觀察皮膚的情況。在工作中嚴(yán)格細(xì)致的交接局部皮膚情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。另一方面，過(guò)度肥胖則脂肪組織血液供應(yīng)相對(duì)較少，影響局部血液循環(huán)，同時(shí)活動(dòng)困難、床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。2．內(nèi)在因素內(nèi)在因素包括年齡、皮膚情況、活動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)和組織灌注。軟組織承受的壓力超過(guò)承受能力（骶尾部8~，肩部4~6kPa），~16kPa，幾乎不可避免會(huì)產(chǎn)生壓瘡。2007年NPUAP給壓力潰瘍重新定義為皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。4 功能鍛煉早期進(jìn)行肢體功能鍛煉及全身關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可有效預(yù)防關(guān)節(jié)肌肉 廢用綜合征的發(fā)生。創(chuàng) 面有感染時(shí)，局部處理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促進(jìn)愈合。（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時(shí)更換被服。比較典型的褥瘡發(fā)生部位為骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨粗隆、足跟及外踝。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。國(guó)際分級(jí)方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)? Stage 1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等依據(jù)國(guó)際壓瘡顧問(wèn)委員會(huì)(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個(gè)分期：懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡。負(fù)責(zé)為壓瘡提供專科護(hù)理，提高護(hù)理人員在評(píng)估和處理壓瘡問(wèn)題上的專科護(hù)理知識(shí)及?？谱o(hù)理技巧。治療前壓瘡圖片 報(bào)告人： 報(bào)告時(shí)間： 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)：日 期 創(chuàng) 面 情 況 壓 瘡 面 積 建 議 轉(zhuǎn) 歸 督導(dǎo)人 護(hù)士長(zhǎng) 注：本表由科室打印正反面，上交護(hù)理部。皮膚壓瘡觀察記錄表病人姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)：診斷： 入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間：一、壓瘡來(lái)源：□院外 □科外 □科內(nèi)二、壓瘡發(fā)生/發(fā)現(xiàn)日期： 年 月 日三、部位：骶尾髖部脊柱肩胛肘部膝部外踝足跟枕部耳廓1其他 壓瘡面積（cm）：四、分級(jí)：Ⅰ期：淤血紅潤(rùn)期Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期Ⅲ期：淺度潰瘍期Ⅳ期：深度潰瘍期五、創(chuàng)面情況： （水泡） 六、治療方法： 七、護(hù)理措施：一般處理翻身+皮膚檢查翻身+氣墊床+皮膚檢查翻身+新型敷料+皮膚檢查其他八、轉(zhuǎn)歸：干燥結(jié)痂愈合未愈 日期 班次 部位分級(jí) 創(chuàng)面情況 治療 護(hù)理措施 轉(zhuǎn)歸 簽字患者壓瘡報(bào)告/督導(dǎo)表 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：科室： 護(hù)理級(jí)別： 身高： 體重： 診斷： 壓瘡發(fā)生日期： 壓瘡來(lái)源：□家庭 □養(yǎng)老院 □其他醫(yī)院 □其他 入院日期： 壓瘡部位： 、右足跟部 各部位壓瘡面積： 分期： □Ⅰ期（淤血紅潤(rùn)期）皮膚完整，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，壓之不退色。一、壓瘡護(hù)理改進(jìn)小組的組成 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 秘 書： 成 員： 聯(lián)絡(luò)員：各病區(qū)護(hù)理質(zhì)控員。每季度召開小組工作會(huì)議，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)。創(chuàng)面情況：□紅腫 □滲血滲液（水泡）□潰爛 □化膿 □壞死 □惡臭 □其他 注：多部位壓瘡請(qǐng)?jiān)趧?chuàng)面情況后注明壓瘡部位。條件允許時(shí)邀請(qǐng)傷口治療師到我院對(duì)疑難傷口進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或授課。II 水皰期：毛細(xì)血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。（6）改善營(yíng)養(yǎng)。 我國(guó)護(hù)理學(xué)沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺 血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。還應(yīng)養(yǎng)成在床 邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣?！咀o(hù)理】： 護(hù)理要點(diǎn)：此期應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，了解病人的心理 和感受，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯途癜参?，以主?dòng)熱情的態(tài)度、真誠(chéng)溫和的語(yǔ)言，向 病人講解有關(guān)病情、治療方案，正確地進(jìn)行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以促進(jìn)愈合。健康教育 在臨床工作中，要有效的預(yù)防壓瘡的發(fā)生，就要對(duì)每個(gè)臥床病人進(jìn)行充分 的評(píng)估及相關(guān)因素的掌握，通過(guò)開展教育，減少壓瘡發(fā)生。壓瘡創(chuàng)面易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會(huì)污染傷口，細(xì)菌通過(guò)血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過(guò)直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，一旦懷疑骨髓炎，必須及早確診與治療，否則壓瘡傷口難以愈合。(3)摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，也會(huì)增加壓瘡的發(fā)生。缺乏活動(dòng)減少了受壓部位的血供，并延緩靜脈血回流，這樣導(dǎo)致的水腫將進(jìn)一步減少皮膚的氧供。繼而出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張，水腫及吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落。1）保持床單被服清潔、平整、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況及積極治療原發(fā)病對(duì)易發(fā)生壓瘡患者，在病情允許情況下，應(yīng)給高蛋白、高維生素飲食，不能進(jìn)食患者，應(yīng)考慮進(jìn)行鼻飼或靜脈補(bǔ)充。先按傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，直接粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。④間隔換藥。（1）解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力。有無(wú)水皰、焦痂形成。間隔換藥。①按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)消毒后，在水皰邊緣用注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭刺破水皰；②用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；③粘貼透氣性薄膜敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。良好的膳食是改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合的重要條件。2）平臥位需抬高床頭，一般不應(yīng)高于30度。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和，柔軟的組織表面形成。當(dāng)病人失去了正常的疼痛感覺從而不知道變換體位時(shí)或不知道移動(dòng)極為痛苦時(shí)則表明疼痛的信號(hào)已被忽視，此時(shí)壓瘡極易發(fā)生。摩擦力的大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的皮膚摩擦力大于干燥皮膚，而大量出汗則可降低摩擦力。由于危重病人是壓瘡的易患人群，通常病人壓瘡愈合時(shí)間較長(zhǎng)．由于反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對(duì)預(yù)防和減少壓 瘡的發(fā)生非常關(guān)鍵。床單保持平整、干燥、清潔、無(wú)皺折、無(wú)渣屑、無(wú)雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過(guò)度充氣反而可使皮膚受壓增 加。亦可用紅外線照射。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。發(fā)病機(jī)制長(zhǎng)期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環(huán)受阻而導(dǎo)致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。（8）如病人條件允許且無(wú)禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。III 潰瘍期? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過(guò)皮膚全層。將壓瘡各期表現(xiàn)、預(yù)防方法制成固定的卡片或宣傳畫，使護(hù)理人員易于辨識(shí)，方面臨床工作?！酡蚱冢ㄑ仔越?rùn)期）護(hù)皮膚，防感染，需消毒，潰瘍貼。在護(hù)理部的指導(dǎo)和安排下，由小組成員在全院護(hù)理業(yè)務(wù)上授課，讓全院護(hù)理人員了解壓瘡護(hù)理方面的知識(shí)和信息，轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，使護(hù)士熟練掌握高危