【正文】 用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱，生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重。側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。淺度潰瘍期：局部瘡面清潔，瘡面覆蓋保溫敷料，促其愈合，創(chuàng)面噴灑貝復(fù)劑，每日換藥。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn) 行換藥處理。（5）遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。(4).粉色:表皮化傷口，傷口表面被一層粉紅色的表皮細(xì)胞覆蓋，傷口已經(jīng)基本愈合。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)創(chuàng)面會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控:實(shí)施三級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)實(shí)施護(hù)理部科護(hù)士長護(hù)士長的三級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄病房有院外帶來壓瘡及時(shí)填“壓瘡表”并注明“院外”上報(bào)科護(hù)士長，由科護(hù)士長審核方可生效。（6）加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。(2)炎性浸潤期:保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。五、壓瘡的評估:二維測量法:長寬用厘米尺或同心圓尺測量，沿人體縱軸出傷口最長處為傷口的長，沿橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬。（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。（3）創(chuàng)面有感染時(shí)，在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。第四篇：壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、定義壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓致血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。病人出院或死亡后，將《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單》和《壓瘡（傷口）護(hù)理單》及時(shí)歸入病歷保存，《壓瘡報(bào)告單》交由質(zhì)控部。危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往。有記錄，記錄體位與實(shí)際情況相符，翻身，交換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作。（1）減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收，大水泡可用無菌注身器抽出泡內(nèi)液體內(nèi)，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。四、診斷（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為1期壓瘡。翻身時(shí)應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動(dòng)作。五、壓瘡的治療及護(hù)理 此期護(hù)理關(guān)鍵：應(yīng)及時(shí)去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。（2）保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓?！咎幚怼俊军S色傷口】傷口有黃色腐肉、滲液多可使用高吸收的敷料如藻酸鹽敷料。五、治療原則：對處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。四、診斷：（一）瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。以局部治療為主，輔以全身治療?！蒙睇}水清潔傷口，紗布擦干；——清除黃色腐肉，如機(jī)械性清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)； ——使用藻酸鹽敷料覆蓋在傷口； ——使用泡沫覆蓋傷口；——每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥；【紅色傷口】處理重點(diǎn)是控制滲液，維持合適的濕潤的傷口敷料，促進(jìn)肉芽的生長。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。主要的措施為:增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪刀力。(2)病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨突出處所受的壓力。受壓部位出現(xiàn)暫 時(shí)性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。（2）創(chuàng)面無感染時(shí)，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時(shí)也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。（3）患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處（4）根據(jù)病情給氣患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于300，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖300，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監(jiān)控：實(shí)施二級(jí)監(jiān)控，有壓瘡診療常規(guī)實(shí)施護(hù)理部——護(hù)士長的二級(jí)監(jiān)控，有監(jiān)控記錄病區(qū)2h內(nèi)“褥瘡預(yù)報(bào)表”上級(jí)護(hù)理部每班護(hù)士在落實(shí)預(yù)防措施后在護(hù)理病程記錄中應(yīng)有描述護(hù)士長每周有監(jiān)控記錄，并指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，跟蹤并記錄，高?；颊哂蓄A(yù)報(bào)和防范措施，評估分值達(dá)到高危值，填寫“預(yù)報(bào)表”并跟蹤監(jiān)護(hù)。遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。質(zhì)控部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時(shí)會(huì)有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時(shí)藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。:用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量，用棉棒以順時(shí)針方法探測到的水平最深度為壓瘡深度，壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深度 (1).黑色:干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少。A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。七、護(hù)理規(guī)范（一）壓瘡的預(yù)防皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。（7）健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30176。C、創(chuàng)面有感染時(shí)，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。(3).紅色:肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織開始形成。（4）規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚，正確實(shí)施按摩；患者處于各種臥位時(shí)應(yīng)采用軟枕、水墊或其他墊于骨突處；平臥需抬高床頭時(shí)，一般不高于30，半臥位時(shí)足底墊枕屈髖30，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據(jù)病情給與患者使用氣墊床?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。淤血紅潤期：去除病因，使壓瘡不能繼續(xù)發(fā)生,防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床，增加翻身次數(shù)保護(hù)皮膚及床單位的清潔干燥平整局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)增加營養(yǎng)攝入，給與高蛋 白、易消化的食物炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，無感染發(fā)生,用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋,未破小水泡應(yīng)減少摩擦和局部繼續(xù)受壓，以防破裂感染,大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無大水泡者應(yīng)在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎,翻身、變換體位時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，根據(jù)情況選擇紅（紫）外線照射治療促進(jìn)上皮組織修復(fù)。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。對譫妄、噪動(dòng)和意識(shí)障礙的病人，合理使用防護(hù)工具，防止意外發(fā)生。護(hù)理部每月下科室檢查，對疑難問題應(yīng)組織護(hù)理專家會(huì)診，并有記錄。淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不褪色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。(3)對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否適當(dāng)。由于此時(shí)皮膚已受損，故不提倡局部按摩，防止進(jìn)一步的損害。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。（4）規(guī)范操作：使用