【正文】 護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（8）按?？剖罩尾∪?。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。三、監(jiān)控措施重點落實首診負(fù)責(zé)制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內(nèi)容并由家屬簽字。（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。⑶分級護(hù)理制度。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。：（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫(yī)療質(zhì)控科上報科室當(dāng)季的質(zhì)控工作總結(jié)。（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。自控 經(jīng)管醫(yī)生對所有病歷的診斷、治療均應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格的自控，對醫(yī)囑完成情況、病人輔助檢查結(jié)果回報情況、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應(yīng)按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及院內(nèi)制訂的各項規(guī)定執(zhí)行，每次醫(yī)療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫(yī)療缺陷。（2）每周醫(yī)療質(zhì)量抽查考核，考核內(nèi)容包括核心制度與流程落實情況和醫(yī)療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表醫(yī)療組》（附件3病區(qū)臨床科室考核表，附件4非病區(qū)臨床科室考核表）等內(nèi)容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計入月考核。確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標(biāo)，以提高病人滿意率為宗旨。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。（7）、接受院長交辦的事宜。（10）負(fù)責(zé)對處方、醫(yī)技科室報告及各種指標(biāo)率的檢查。（2）結(jié)合本專業(yè)特點，制定及修正本科室疾病診療常規(guī)，藥物使用規(guī)范并組織實施。由臨床、醫(yī)技科室每季對本科人員進(jìn)行專科基本知識教育培訓(xùn)和考核，對新員工要有詳細(xì)的教育、培訓(xùn)計劃。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗菌藥物。②、終末病歷檢查，根據(jù)終末病歷質(zhì)量相關(guān)要求，對回收到病案室的病歷進(jìn)行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術(shù)病例進(jìn)行評比，總結(jié)，并在質(zhì)量簡報中進(jìn)行反饋。診療操作涉及臨床醫(yī)療行為中的直接表現(xiàn)情況，包括手術(shù)和有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥及術(shù)式選擇的適宜性，常規(guī)檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)或有創(chuàng)操作的并發(fā)癥及處理等。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)首次查房。不斷完善醫(yī)院質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。（5）參與調(diào)查、處理醫(yī)療糾紛及處理過程的醫(yī)患雙方協(xié)商、鑒定、訴訟活動。（12）、組織全院性討論的相關(guān)記錄，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控同時參與，質(zhì)控科負(fù)責(zé)記錄。（3）、審議、制定醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量控制方案。病房危重病人搶救成功率≥84%。對醫(yī)療質(zhì)量重點指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進(jìn)行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進(jìn)的方法，達(dá)到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)。（5）二甲醫(yī)院評審工作完成情況。（4）質(zhì)控醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督導(dǎo)，對本組日常工作進(jìn)行自查，自查內(nèi)容包括醫(yī)療工作完成情況、診療操作規(guī)范和規(guī)章制度(尤其是醫(yī)療核心制度)執(zhí)行情況兩大方面，嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量格關(guān)，每月3號前完成書寫本組質(zhì)控自查報告及整改措施。其職責(zé)如下：（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)。、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。醫(yī)院病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。（5）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。1嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)，公示主要收費項目。二、監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。三、考核內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。一、指導(dǎo)思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師報病情。首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。環(huán)節(jié)監(jiān)控1）科自查：各科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項對各組各個人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細(xì)記錄備查。三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。同時向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任或業(yè)務(wù)院長（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。⑷會診制度。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期（每季度）向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的分析。（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內(nèi)科組、大外科組、醫(yī)技組、非病區(qū)臨床組）考核，每組23人，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員、科醫(yī)師、醫(yī)療組長均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核候選人員（名單見附 件2），應(yīng)服從醫(yī)務(wù)科以考核為目的的統(tǒng)一調(diào)度，具體時間由醫(yī)務(wù)科安排。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主管醫(yī)院質(zhì)量控制管理工作，日常工作由質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。住院病人治療飲食就餐率100%。醫(yī)療質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）醫(yī)療質(zhì)量控制科作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設(shè)的辦事機構(gòu)，其職責(zé)如下：（1）、制訂臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度和措施。（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內(nèi)外會診。（3）定期組織多級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)及診療常規(guī)，強化醫(yī)療質(zhì)量意識。加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。（6）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按照手術(shù)分級制定嚴(yán)密的手術(shù)方案，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化。③、輸血適應(yīng)癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進(jìn)行輸血適應(yīng)癥分析，對發(fā)現(xiàn)問題反饋，持續(xù)改進(jìn)。②、自查內(nèi)容：科室自查包括診療操作和規(guī)章制度兩大方面。病房主治醫(yī)師