【正文】 。以醫(yī)院管理評價(jià)體系為基礎(chǔ)建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核細(xì)則，并隨時(shí)修訂考核細(xì)則。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、建議專科就診。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。③擬定相應(yīng)的治療措施。治療護(hù)士：(1)根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑及時(shí)領(lǐng)藥、配藥，必須在1小時(shí)內(nèi)將患者的藥品使用到位。(六)放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行。入院三天內(nèi)：(1)確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(4)死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》滿分為100分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫(yī)院《崗位工作目標(biāo)責(zé)任績效考核辦法》進(jìn)行處罰。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方 法。建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進(jìn)行終末質(zhì)控。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。分級管理制度。（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分甲級病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級病歷全扣分要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)院感染事件報(bào)告制度等。專家門診量限定與出普通門診的管理制度。分有合理的服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務(wù)流程、規(guī)范。用案例考查救護(hù)車出車時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng) 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。60%。分查閱資料，有無突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。特殊（專家）門診的管理：有專科（專家）門診的申請、審批、資格 認(rèn)定的制度與規(guī)范。（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。分，質(zhì)量管（二）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）考核內(nèi)容(1)分值 檢查方法要點(diǎn)抽查 10份住院病歷，查患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住判定結(jié)果實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根椐患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療 方案 分院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患 者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等）及適宜于患者的 診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方 管理辦法》檢查臨床用藥 分 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。：每月按甲級病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時(shí)歸檔，妥善保存。④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評價(jià)。：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。五、考核方法和獎懲制度：(一)由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫(yī)療科室進(jìn)行考評，并將每月考評結(jié)果以《通報(bào)》形式下發(fā)各科室。(3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。(二)病房醫(yī)療： 24小時(shí)內(nèi)完成：(1)病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(4)檢查病區(qū)主管護(hù)士的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況。③治療原則。(4)及時(shí)檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。定期完成各委員會的安排。審核醫(yī)院新藥的購進(jìn)。(5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。(三)強(qiáng)化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量核心制度，將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。(四)質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)：(1)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對質(zhì)量問題分析采取措施。(5)具體用藥在病歷中記載。(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會診。④有關(guān)方面的新進(jìn)展。接診護(hù)士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷)。轉(zhuǎn)歸：(1)治愈出院，?？崎T診隨訪。對正在診療過程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊、計(jì)生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請報(bào)告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會診到位時(shí)間、法定傳染病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀時(shí)間等22項(xiàng)。⑤各科室將自查結(jié)果填寫完整。減少歸檔病歷的返修率。評選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。臨床用藥，尤其抗菌藥無實(shí)行分級管理規(guī)定 扣 2 分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項(xiàng)扣 1 分至扣完 為止。份病歷無診療計(jì)劃或無進(jìn)行患者評估 制度扣 分。分抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是 否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。檢查危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、無危重病人搶救流程 ?三級醫(yī)師報(bào)告制 分。副高以上職稱醫(yī)師出門診每周1~2 次。發(fā)現(xiàn)問題能否及時(shí)給予處理并有記錄。進(jìn)修醫(yī)師、1 項(xiàng)不符合扣 分。有確保應(yīng)急電、氧氣供應(yīng)的程序；②提供 學(xué)科≥ 85%；③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供 血科提供 24 小時(shí)急診用血服務(wù)，并有優(yōu)先的規(guī)定 小時(shí)急診服務(wù)的二級臨床 小時(shí)全天候服務(wù)。通訊設(shè)施完好、分暢通。至扣完為止。有?？疲▽＜遥╅T診質(zhì)量管理與評價(jià)機(jī)制。擇期手術(shù)平均住院日超過 科室無采取縮短擇期手的措施扣 分。抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。重大手術(shù)報(bào)告、查閱有關(guān)資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況： 分①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。特別說明：沒達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從出院日算起。（4）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。第二級