【正文】 量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語(yǔ)。（6）診斷：含中醫(yī)?。òY）名、證名及西醫(yī)病名。麻醉藥品和一類(lèi)精神藥品處方必須有患者身份證編號(hào)（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號(hào)）。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。處理初步診斷腹痛待查、十二指腸潰瘍 醫(yī)師簽名：xxx復(fù)診記錄xxx年xx月xx日病史同前。第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第十五條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。一般用鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。每次就診時(shí)，均需寫(xiě)明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。（3）望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。患者一般情況 臨床診斷需要寫(xiě)清晰,完整,并與病歷記載相一致。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。知情同意書(shū)可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。每種藥物或療法各寫(xiě)一行。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等；患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、去顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由，療效等；檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)，血?dú)夥治?，以及心電圖、X線(xiàn)檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明；應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。1試用期人員開(kāi)具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專(zhuān)用簽章后方有效。既往史：要提及216。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。（7）治法：根據(jù)辨證寫(xiě)出指導(dǎo)用藥的立法。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。8．藥品及制劑名稱(chēng)、使用劑量應(yīng)以《中國(guó)藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。5．一般處方以3－5日量為限，對(duì)于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)，無(wú)中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理名稱(chēng)或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（2）現(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治