【正文】 (2024) 早期 側(cè)重于對(duì)熱卡和多種根本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充 現(xiàn)代 超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡〞的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持開展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)〞的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成局部。 33(1):213220. 第十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。 只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) Q： 早期 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與 延遲 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，哪個(gè)更好？ 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第二十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。 重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī) 進(jìn)入 ICU2448小時(shí)內(nèi)， 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類 中文名稱 英文名稱 劑型 氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (Amino Acid) 口服散劑 短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑 (百普系列 ) Enteral Nutrition (Short Peptide) 口服散劑 口服液體劑 整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (IntractedProtein) 口服散劑 口服液體劑 疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑 Enteral Nutrition (Disease Specific) 口服散劑 第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。 谷氨酰胺的重要作用 增強(qiáng)免疫細(xì)胞功能 不增加促炎因子的產(chǎn)生 促進(jìn)肌肉蛋白的合成 改善氮平衡 防止腸粘膜細(xì)胞的萎縮 保護(hù)腸粘膜屏障 減少感染并發(fā)癥 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。 8(6):539540. 第五十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (2) 胃造口螺旋型空腸管 PEJ 在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓 適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG 指在纖維胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔 優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管 適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第六十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。 15(6):362364. 第七十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間 第八十一頁(yè)，共八十一頁(yè)。 如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素 灌注速度過快 速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵 用加熱器將配方維持在 2435攝氏度 每 24小時(shí)更換泵管及輸注管 +嚴(yán)格遵守操作規(guī)程 不含乳糖 +含纖維 +低脂配方 +稀釋配方 配方冷 污染 營(yíng)養(yǎng)液配方 第七十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。 什么是序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療〔 SENT*〕 根據(jù)胃腸道功能，選擇適宜的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 對(duì)于胃腸道功能不全的患者 首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑〔當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上局部胃腸外營(yíng)養(yǎng)〕 逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 10(2):108111. 第五十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 過度喂養(yǎng)。 ?美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。 11(3):171172. 第二十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。 腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型 早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖尚未控制 ?一旦患者胃腸道可以平安使用時(shí)，那么應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過度 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第十五頁(yè)，共八十一頁(yè)。 營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害 ICU患者 營(yíng)養(yǎng)不良 免疫功能損害 換氣動(dòng)力損害 發(fā)病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 換氣依賴延長(zhǎng) Heyland DK et al, JPEN 2024。 27(5):355373. 需要營(yíng)養(yǎng)支持治療 第六頁(yè)，共八十一頁(yè)。 腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：生存率 生存率 N 風(fēng)險(xiǎn)差異 (%) P 95% CI 異質(zhì)性檢驗(yàn) p 所有研究 2177 ~ 藥物組 312 ~ 手術(shù)組 1273 ~ 創(chuàng)傷組 592 ~ 30項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營(yíng)養(yǎng) 與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療患者間的 總生存率相當(dāng) (死亡風(fēng)險(xiǎn)差異 RD= %, p=) Peter JV et al, J Crit Care Med 2024。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說〞 機(jī)械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 學(xué) 屏 障 維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu) 維 持 腸 道 固 有 菌 叢 的 正 常 生 長(zhǎng) 刺激胃酸及蛋白酶分泌 腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng) 張崇廣 , 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2024。 腸鳴音： 危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。 能量： 2025千卡 /KG/DAY 應(yīng)激期渡過，增加， 目標(biāo)喂養(yǎng) 3035千卡 /KG/DAY。 5:231237. 第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。 百普系列：減少重癥患者住院時(shí)間 住院時(shí)間 (天 ) 2327051015202530百普系列 整蛋白P Tiengou LE et al, JPEN 2024。 中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí) . “中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)〞專家小組 . 2024 第六十二頁(yè)，共八十一頁(yè)。 導(dǎo)致腹脹、惡心、嘔吐的因素 膳食的種類：高濃度、高脂含量 藥物：麻醉劑 腸麻痹 胃無(wú)張力 其他疾?。喝缫认傺?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后 輸注溶液的濃度、溫度及速度 彭承宏等 , 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995。 。 如何處理腹脹 根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪? 降低濃度 冷液體加溫 逐漸加量，使腸道有一定的適應(yīng)過程 彭承宏等 , 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 (1) 經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的患者 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行 缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加 經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加 缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (20