【正文】 ，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。 33(1):213220. 第十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。 TPN： 10%無法耐受 EN。 ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 早期 側(cè)重于對(duì)熱卡和多種根本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充 現(xiàn)代 超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡〞的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持開展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)〞的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成局部。 常見 ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn) 患 者 類 型 膿毒癥和 MODS 高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大 創(chuàng)傷 胃腸屏障功能損害嚴(yán)重 急性腎功能衰竭 腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量 ) 肝功能不全及 肝移植圍手術(shù)期 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重 急性重癥胰腺炎 高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志 心功能不全 不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn) 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第四頁(yè)，共八十一頁(yè)。 營(yíng)養(yǎng)不良在 ICU患者中常見 40%0% 10% 20% 30% 40% 50%營(yíng)養(yǎng)不良在 ICU患者中的發(fā)生率 ~ 營(yíng)養(yǎng)不良在 ICU患者中非常常見，曾報(bào)道發(fā)生率最高可到達(dá) 40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。 第八頁(yè)，共八十一頁(yè)。 TPN給我們喘息的時(shí)機(jī)，但最終想方法是如何使用 EN。 腸外營(yíng)養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：高血糖發(fā)生率 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2024。〞 Mette M. Berger, MD,.,DEAA A 10Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:19861995 Nutrition 13。 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：死亡風(fēng)險(xiǎn) Lewis SJ et al, BMJ 2024。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥 中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴(yán)重腹脹或 腹腔間室綜合征 增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化 嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最少給多少？ 重癥病人 急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原那么 第三十三頁(yè)，共八十一頁(yè)。 整蛋白、多肽、短肽、氨基酸 整蛋白 – 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 氨基酸 – 游離形式存在，直接吸收 短肽 (oligopeptide) 由 10個(gè)以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽 多肽 (polypeptide) 由 10個(gè)以上的氨基酸相連而成的肽 李勇等 , 肽營(yíng)養(yǎng)學(xué) , 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 . 周愛儒 , 生物化學(xué)第 6版 , 人民衛(wèi)生出版社 . 第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。 預(yù)消化配方優(yōu)勢(shì)：充分利用雙通道 ? 即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)體系損耗或先天性缺損時(shí)，也可快速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) ? 即使小腸功能減退，也不影響運(yùn)轉(zhuǎn)率 67% 33% 百普系列 同時(shí)含有游離氨基酸和 短肽的預(yù)消化配方制劑 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量 1 9 . 21 2 . 90 4 8 12 16 20百普系列 游離 氨基酸制劑 每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺的含量 (g) 每百克蛋白質(zhì)當(dāng)量中谷氨酰胺含量， 百普系列比游離氨基酸制劑多 49% Based on information from Aminoacid / Peptisorb package insert 第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)。 百普系列：顯著提高患者免疫能力 免疫功能的變化 (%) 6 1 . 93 0 . 11 . 26 7 . 02 5 . 51 . 73 4 . 13 7 . 501020304050607080C D 3 + C D 4 + C D 8 + C D 4 + / C D 8 +術(shù)后第 1天 術(shù)后第 14天 *P **P * * * ** 王毅鑫等 , 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2024。 百普系列：患者耐受性更好 1 6 . 74 2 . 101020304050百普系列 整蛋白不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者比例 (%) P= % 謝小平等 , 中華胃腸外科雜志 2024。 重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼 否 鼻腸管飼 是 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 鼻胃 (腸 )管飼 否 胃造口術(shù) 否 空腸造口術(shù) 是 高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn) 胃腸造口術(shù) 是 預(yù)測(cè)時(shí)間 6周 ? 管飼喂養(yǎng) 第六十六頁(yè)，共八十一頁(yè)。 導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素 同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓 細(xì)菌污染 配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng) 彭承宏等 , 中國(guó)實(shí)用外科雜志 1995。 總 結(jié) 第七十八頁(yè)，共八十一頁(yè)。只要胃腸道解剖與功能允許并能平安應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。**。 謝 謝 第八十頁(yè)，共八十一頁(yè)。 如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素 高熱、脫水 補(bǔ)充液體，糾正血容量 +退熱 +防止抗生素過分使用 脂肪吸收不良 建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收 +防止使用脂肪含量過高的營(yíng)養(yǎng)制劑 長(zhǎng)期禁食后 先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 藥物影響 暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) +盡量停用藥物 +霉菌感染，可添加益生菌 第七十四頁(yè)，共八十一頁(yè)。 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點(diǎn) ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑 IC