【正文】 ，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。 33(1):213220. 第十七頁，共八十一頁。 TPN： 10%無法耐受 EN。 ICU患者營養(yǎng)支持治療的演變 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 早期 側(cè)重于對熱卡和多種根本營養(yǎng)素的補充 現(xiàn)代 超越了以往提供能量、恢復(fù)“正氮平衡〞的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持開展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)〞的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成局部。 常見 ICU患者的類型及其代謝特點 患 者 類 型 膿毒癥和 MODS 高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大 創(chuàng)傷 胃腸屏障功能損害嚴重 急性腎功能衰竭 腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變 (機體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量 ) 肝功能不全及 肝移植圍手術(shù)期 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良逐漸加重 急性重癥胰腺炎 高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭 代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志 心功能不全 不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn) 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 第四頁，共八十一頁。 營養(yǎng)不良在 ICU患者中常見 40%0% 10% 20% 30% 40% 50%營養(yǎng)不良在 ICU患者中的發(fā)生率 ~ 營養(yǎng)不良在 ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可到達 40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。 第八頁，共八十一頁。 TPN給我們喘息的時機，但最終想方法是如何使用 EN。 腸外營養(yǎng) vs. 腸內(nèi)營養(yǎng)：高血糖發(fā)生率 Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2024。〞 Mette M. Berger, MD,.,DEAA A 10Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:19861995 Nutrition 13。 早期腸內(nèi)營養(yǎng) vs. 延遲腸內(nèi)營養(yǎng)：死亡風(fēng)險 Lewis SJ et al, BMJ 2024。 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 (2024) 腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴重腹脹或 腹腔間室綜合征 增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化 嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。 如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。 腸內(nèi)營養(yǎng)最少給多少？ 重癥病人 急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持 允許性低熱卡 喂養(yǎng)原那么 第三十三頁，共八十一頁。 整蛋白、多肽、短肽、氨基酸 整蛋白 – 外源性蛋白質(zhì)形式，消化水解后吸收 氨基酸 – 游離形式存在，直接吸收 短肽 (oligopeptide) 由 10個以內(nèi)的氨基酸相連而成的肽 多肽 (polypeptide) 由 10個以上的氨基酸相連而成的肽 李勇等 , 肽營養(yǎng)學(xué) , 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 . 周愛儒 , 生物化學(xué)第 6版 , 人民衛(wèi)生出版社 . 第三十七頁，共八十一頁。 預(yù)消化配方優(yōu)勢：充分利用雙通道 ? 即使在游離氨基酸轉(zhuǎn)運體系損耗或先天性缺損時，也可快速補充營養(yǎng) ? 即使小腸功能減退，也不影響運轉(zhuǎn)率 67% 33% 百普系列 同時含有游離氨基酸和 短肽的預(yù)消化配方制劑 Zaloga GP et al, Nutrition in Clinical Practice 1990。 不同腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的谷氨酰胺含量 1 9 . 21 2 . 90 4 8 12 16 20百普系列 游離 氨基酸制劑 每百克蛋白質(zhì)當量中谷氨酰胺的含量 (g) 每百克蛋白質(zhì)當量中谷氨酰胺含量， 百普系列比游離氨基酸制劑多 49% Based on information from Aminoacid / Peptisorb package insert 第四十七頁，共八十一頁。 百普系列：顯著提高患者免疫能力 免疫功能的變化 (%) 6 1 . 93 0 . 11 . 26 7 . 02 5 . 51 . 73 4 . 13 7 . 501020304050607080C D 3 + C D 4 + C D 8 + C D 4 + / C D 8 +術(shù)后第 1天 術(shù)后第 14天 *P **P * * * ** 王毅鑫等 , 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2024。 百普系列：患者耐受性更好 1 6 . 74 2 . 101020304050百普系列 整蛋白不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者比例 (%) P= % 謝小平等 , 中華胃腸外科雜志 2024。 重癥病人普遍存在 胃腸道功能障礙。 腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼 否 鼻腸管飼 是 高度肺吸入風(fēng)險 鼻胃 (腸 )管飼 否 胃造口術(shù) 否 空腸造口術(shù) 是 高度肺吸入風(fēng)險 胃腸造口術(shù) 是 預(yù)測時間 6周 ? 管飼喂養(yǎng) 第六十六頁，共八十一頁。 導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素 同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群 營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降 膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓 細菌污染 配制、輸送、室溫下時間過長 彭承宏等 , 中國實用外科雜志 1995。 總 結(jié) 第七十八頁，共八十一頁。只要胃腸道解剖與功能允許并能平安應(yīng)用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。**。 謝 謝 第八十頁，共八十一頁。 如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素 高熱、脫水 補充液體，糾正血容量 +退熱 +防止抗生素過分使用 脂肪吸收不良 建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收 +防止使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑 長期禁食后 先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng) 藥物影響 暫停腸內(nèi)營養(yǎng) +盡量停用藥物 +霉菌感染，可添加益生菌 第七十四頁，共八十一頁。 主要內(nèi)容 常見 ICU患者的類型及代謝特點 ICU患者營養(yǎng)支持治療的背景 ICU患者營養(yǎng)支持治療的選擇策略 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 IC