【正文】 第六十八頁，共九十六頁。 目前使用固定墊 ， 其特征是：中間是柔軟帶 ， 寬度為２～４厘米 ， 柔軟帶兩端各有兩根細(xì)帶與氣管切開導(dǎo)管相連接， 柔軟帶套在病人頸后 ， 使用舒適 ， 不傷病人皮膚 ， 固定更牢固平安 ,可以很好的解決布帶固定帶來的問題 。 目前的改進(jìn)方法：先用膠布固定牙墊與氣管導(dǎo)管 ,再用兩條布帶雙活結(jié)固定牙墊與導(dǎo)管 ,分別繞過雙耳上和頸后 , 松緊以容一指為宜 ， 可以降低非方案性拔管的發(fā)生 。 42 呼吸機(jī)報(bào)警的分級 ? 三級報(bào)警 ? 第一等級，可以立即危及生命的報(bào)警； ? 第二等級，可能危及生命的報(bào)警； ? 第三等級，不危及生命但需醫(yī)護(hù)人員注意或警惕的報(bào)警。 氧中毒有其特殊性，異常的肺反而不易發(fā)生氧中毒；要打破氧供依賴性氧耗的惡性循環(huán)。 常見通氣模式 模式 定義 特點(diǎn) 缺點(diǎn) PSV 患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟 配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率 預(yù)置壓力水平支持水平需恰當(dāng)以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用 CPAP 自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期氣道正壓 增加功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓，改善V/Q比例失調(diào) 降低血壓和心輸出量，呼吸機(jī)不提供呼吸輔助功 第三十六頁，共九十六頁。 l 慢性 Ⅱ 型呼衰伴肺性惱病。 步驟 5 沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器 ， 擴(kuò)張皮下組織和氣管前壁 ， 撤出擴(kuò)張器 ， 留導(dǎo)絲于原位 。 人工氣道的建立 第九頁，共九十六頁。 維持氣道的根本手法 第三頁，共九十六頁。 經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù) ：經(jīng)皮穿刺氣管切開術(shù)是近年來興起的一項(xiàng)先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù) ， 該技術(shù)具有更簡易 、 快速 ， 且損傷較小 ,減少出血 、 皮下氣腫 、 氣胸等并發(fā)癥特點(diǎn) ， 因此更適合在 ICU施行 。 什么是機(jī)械通氣 ? ? —感性的認(rèn)識(shí) ? 機(jī)械通氣是在患者自然通氣和 /或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段。 禁忌癥？ 豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng)所謂的禁忌癥 ， 禁忌只是相對的 。 2．潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為 6— 10ml/kg,而呼吸機(jī)的潮氣量可達(dá) 10— 15ml/kg,往往是生理潮氣量的 1— 2倍，還要根據(jù)胸部起伏，聽診兩肺進(jìn)行情況，參考壓力表，血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。 PaCO2過低時(shí)：〔 1〕減慢呼吸頻率。 46 高呼吸頻率報(bào)警 ? 呼吸回路及操作者的因素 管路積水 呼吸回路阻力的增加：人工氣道、呼吸機(jī)管路、按需閥 參數(shù)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致的人機(jī)不協(xié)調(diào)：觸發(fā)靈敏度過高 第四十六頁，共九十六頁。 在濕潤的情況下也能保持固定效果 ，對老年人 、 煩躁病人效果較好 ， 可以顯著降低非方案性拔管 。 氣囊壓力監(jiān)測 以往對氣囊的壓力監(jiān)測通常是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn) (手指捏感法 ) 來確定囊內(nèi)壓的上下 。 人工氣道的濕化護(hù)理 第六十九頁，共九十六頁。 血氧分壓、血氧飽和度下降。以防止誤吸 ， 減少感染的發(fā)生。 ? 如故障不能排除，首先取下通氣機(jī)，如病人無自主呼吸，應(yīng)使用簡易呼吸器。預(yù)置壓力水平支持水平需恰當(dāng)以保證通氣量，自主呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用。 第九十四頁，共九十六頁。 呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監(jiān)測 機(jī)械通氣過程中要密切注意病人自主呼吸的頻率、節(jié)律與通氣機(jī)是否同步。 管路中冷凝水處于最低位 ， 防止返流 ， 管路中冷凝水應(yīng)作為感染性廢物及時(shí)去除 ， 不能隨意傾倒在地上 ， 以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的產(chǎn)生 。 吸痰方式：開放式和密閉式 開放式吸痰：每次吸痰都需要將人工氣道與呼吸機(jī)別離 ,中斷機(jī)械通氣并使患者氣道與大氣相通 ,同時(shí)吸痰管也需要暴露在大氣中進(jìn)行操作 ,因此可引起缺氧和交叉感染 ， 還會(huì)造成病人的血壓及心律的變化 。 有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引 ， 因其能夠去除氣囊上方的分泌物 ， 從而到達(dá)降低呼吸道細(xì)菌侵入 ， 可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 ， 降低其發(fā)生率 。 人工氣道固定 第六十一頁，共九十六頁。 氣管插管的固定 傳統(tǒng)的方法是將牙墊與氣管導(dǎo)管用兩條長膠布十字交叉固定 。 第四十一頁，共九十六頁。 以保持足夠的氧合為第一原那么，盡量選用最低的氧濃度。同步性較好 潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而變化，須監(jiān)測以免通氣不足 第三十五頁，共九十六頁。 l 嚴(yán)重呼吸困難伴低氧血癥或呼吸窘迫〔大汗淋漓、抬肩、張口、嘆息樣呼吸等〕伴鼻塞或鼻導(dǎo)管給氧 PaO2尚不能維持大于 60mmHg。 第十六頁，共九十六頁。 經(jīng)鼻氣管插管適用于 COPD的患者 ， 置管時(shí)間可以超過一周 ，甚至一月 。 第四頁，共九十六頁。 一、人工氣道的建立 第十一頁，共九十六頁。 第二十頁，共九十六頁。 在出現(xiàn)致命性的通氣與氧合障礙的緊急情況下 ， 機(jī)械通氣 無絕對的禁忌癥 。 3．呼吸比：一般 1： — 2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至 1：3或更長的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至 1： 1。可同時(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長呼氣時(shí)間為主，否那么將其相反作用。 47 低呼吸頻率報(bào)警 ? 患者因素 中樞、神經(jīng)肌肉功能減弱 產(chǎn)生內(nèi)源性 PEEP ? 操作者因素 參數(shù)