【正文】 線和補(bǔ)償比例。住院補(bǔ)償封頂線。對(duì)無法判定有無責(zé)任的意外傷害，以及后續(xù)住院，后遺癥、并發(fā)癥住院，其住院醫(yī)藥費(fèi)用按可補(bǔ)償費(fèi)用起付線以上40%比例補(bǔ)償，封頂線2萬元?！赌夸洝吠馑幤焚M(fèi)用一律不予補(bǔ)償。惡性腫瘤病人，不需申報(bào)慢性?。涸趨^(qū)內(nèi)醫(yī)院放化療，必須按照住院管理和結(jié)算；在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院放化療，直接在區(qū)新農(nóng)合管理中心窗口辦理補(bǔ)償手續(xù)。二、補(bǔ)償模式實(shí)行住院統(tǒng)籌結(jié)合門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。5．住院統(tǒng)籌基金（包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金、縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付部分）。2．補(bǔ)償比例的確定流程圖沒做注：對(duì)“國(guó)家基本藥物”和“安徽省補(bǔ)充藥品”中的所有藥品及“新農(nóng)合藥品目錄”內(nèi)的中藥（含有批準(zhǔn)文號(hào)的中藥制劑），在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)：對(duì)符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的中醫(yī)診療項(xiàng)目的報(bào)銷比例，在表中報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加15個(gè)百分點(diǎn)。第一步種第二步相加構(gòu)成患者當(dāng)次住院補(bǔ)償金額。六、門診補(bǔ)償（一）普通門診補(bǔ)償在縣內(nèi)各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)均可得到補(bǔ)償，單次門診的可補(bǔ)償費(fèi)用（不含一般診療費(fèi)）的補(bǔ)償比例為50%（含對(duì)國(guó)家基本藥物和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例），以參合農(nóng)戶為單位報(bào)銷，補(bǔ)償總額封頂線控制在每人100元，家庭成員之間可以調(diào)劑使用。5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須的（或?qū)Ｓ玫模幤?、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。（七）14周歲以下參合兒童患白血病或先天性心臟病按轉(zhuǎn)診程序在指定醫(yī)院治療的，其費(fèi)用補(bǔ)償按省衛(wèi)生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)實(shí)施方 案（2010年版）》（皖衛(wèi)農(nóng)（2010] 34號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。2011年新農(nóng)合住院封頂線為5萬元。（五）住院統(tǒng)籌基金住院統(tǒng)籌基金是當(dāng)年籌資總額扣除門診基金、風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金和意外傷害保險(xiǎn)基金后剩余的基金。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V適當(dāng)調(diào)整。（4）參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線；從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中扣除?？煞e極探索將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)、重大疾病醫(yī)療救治等業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，滿足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求。（三）封頂線新農(nóng)合住院補(bǔ)償封頂線為每名參合農(nóng)民每年20萬元，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，全年累計(jì)計(jì)算（包括一般住院補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、特殊病種大額門診補(bǔ)償、意外傷害補(bǔ)償及住院二次補(bǔ)償）。（2）計(jì)劃內(nèi)新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用與其父母其中一人合并計(jì)算。②各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在規(guī)定的時(shí)間將門診處方、門診補(bǔ)償憑證（收費(fèi)收據(jù)）、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)?記表、補(bǔ)償匯總表一并報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站進(jìn)行審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員每月按規(guī)定時(shí)間上報(bào)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，通過復(fù)審后，縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按審核金額及時(shí)撥付。、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)、一次性耗材費(fèi)）及藥事服務(wù)成本，用于實(shí)行門診統(tǒng)籌和基本藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門診補(bǔ)償，2016年按每參合農(nóng)村居民每年25—40元計(jì)入。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病、精神分裂癥、活動(dòng)性肺結(jié)核的年封頂線為2000元，再障性貧血、器官移植等大額門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償?shù)哪攴忭斁€為5000元。（五）按照衛(wèi)生部、財(cái)政部、民政部《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2012] 36號(hào)）的要求，新生兒出生當(dāng)年，隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。2．常見慢性病門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，其可補(bǔ)償費(fèi)用按50%的比例補(bǔ)償（對(duì)不能剔除目錄外藥品和自費(fèi)項(xiàng)目的，按30%報(bào)銷），累計(jì)補(bǔ)償最高限額3000元。5．兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前，應(yīng)將擬補(bǔ)償者的姓名、年齡、性別、住址、就診卡號(hào)、受傷時(shí)間、地點(diǎn)和詳細(xì)原因、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院醫(yī)藥費(fèi)用、擬補(bǔ)償額等情況公示一個(gè)月，接受舉報(bào)。在無法對(duì)應(yīng)I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V類的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院，參照?qǐng)?zhí)行。省內(nèi)其他無法對(duì)應(yīng)前四類的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照或低于V類執(zhí)行。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次8元；在一體化管理的行政村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次5元。本方案由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心負(fù)責(zé)解釋。(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。(二)普通門診補(bǔ)償。申報(bào)材料。參合患者在非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或不在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)結(jié)報(bào)的，按上表中補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。Ⅴ類：被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、基金籌集籌資標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)民以家庭為單位，2013個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人60元，中央、省和區(qū)級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助280元。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責(zé)任。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。未經(jīng)轉(zhuǎn)診的(急診急救除外)，政策性補(bǔ)償比例下降15個(gè)百分點(diǎn)。特殊慢性病包括：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期(酒精性肝硬化除外)、肝豆?fàn)詈俗冃?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等。妊娠中的保胎治療費(fèi)用、人流、引產(chǎn)等計(jì)劃生育類手術(shù)費(fèi)用新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。(3)經(jīng)國(guó)家新農(nóng)合平臺(tái)轉(zhuǎn)診至省外聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)院住院，按當(dāng)次住院費(fèi)用25%計(jì)算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元。引導(dǎo)患者優(yōu)先在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診。新增注冊(cè)登記類協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在沒有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以前,省級(jí)三級(jí)、二級(jí)暫分別按照2000元、1500元，市級(jí)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)分別按照1500元、1000元、500元，縣級(jí)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)分別按照900元、600元、400元設(shè)置起付線。(二)住院分娩補(bǔ)償參合產(chǎn)婦住院分娩(含剖宮產(chǎn))定額補(bǔ)助800元。全年只計(jì)一次起付線，補(bǔ)償比例50%，個(gè)人全年累計(jì)補(bǔ)償封頂5000元。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，免除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。床位費(fèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院15元/床日，縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)25元/床日，超標(biāo)部分自付。九、縣域醫(yī)共體有關(guān)新農(nóng)合結(jié)算參照《歙縣醫(yī)共體之間以及與體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)“購(gòu)買服務(wù)”結(jié)算辦法》(歙衛(wèi)計(jì)〔2016〕304號(hào))執(zhí)行。、年齡、性別以及醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方的。風(fēng)險(xiǎn)基金是從總基金中提取的專項(xiàng)儲(chǔ)備資金。2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省區(qū)人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。多次住院，分次計(jì)算起付線，起付線以下費(fèi)用個(gè)人自付。(五)意外傷害住院補(bǔ)償責(zé)任認(rèn)定。慢性病門診補(bǔ)償范圍。(三)安裝假肢和助聽器補(bǔ)償。對(duì)大額住院費(fèi)用病例或有疑點(diǎn)病例，須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2．門診統(tǒng)籌基金。Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院（含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院；含三級(jí)綜合和三級(jí)專科）；2012年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。(3)與我縣簽訂協(xié)議、屬于我縣病人主要或集中流向的省外二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線不得低于省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級(jí)以上（含三級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不得低于省內(nèi)省級(jí)醫(yī)院最高起付線，政策性補(bǔ)償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。3．因見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，住院期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由新農(nóng)合基金全額補(bǔ)助，申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。5．上述常見慢性病和特殊慢性病的可補(bǔ)償費(fèi)用是指針對(duì)該病必須的（或?qū)Ｓ玫模幤?、檢查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用。參合農(nóng)民住院前3日在本院發(fā)生且與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，住院前3日及住院期間在院外同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與病情相關(guān)的門診檢查費(fèi)用，如符合基金支付范圍，納入該次住院補(bǔ)償，補(bǔ)償時(shí)需附檢查報(bào)告單。鄉(xiāng)級(jí)單次門診不高于30元、村級(jí)不高于20元。三、基金分配（一）風(fēng)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模要達(dá)到當(dāng)年基金總額的10%，不足部分從當(dāng)年籌集的基金中提取補(bǔ)齊。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定，鼓勵(lì)各縣（市、區(qū)）采取區(qū)分大小額門診費(fèi)用、區(qū)分不同級(jí)別診療機(jī)構(gòu)的方式對(duì)門診統(tǒng)籌實(shí)行精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，進(jìn)一步提高門診統(tǒng)籌基金使用效率，提升參合農(nóng)民收益水平。一般診療費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算，按季度按時(shí)撥付。不符合救治標(biāo)準(zhǔn)的在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按每例1300元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。通過二次補(bǔ)償使當(dāng)年統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到85％以上，歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在25％以內(nèi)。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。特殊病種需由個(gè)人填寫書面申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定慢病委員會(huì)鑒定小組鑒定，由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)。（一）門診補(bǔ)償（1）補(bǔ)償范圍。一般門診 + 特殊病種大額門診 + 一般診療費(fèi)。3．年終根據(jù)基金使用情況由縣合管會(huì)研究決定是否調(diào)整補(bǔ)償實(shí)施方案，年終根據(jù)基金節(jié)余情況由縣合管會(huì)研究制定節(jié)余資金的使用方案。（三）大額普通門診補(bǔ)償對(duì)于不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)，但又確需經(jīng)常進(jìn)行門診治療，個(gè)人在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用累計(jì)費(fèi)用超過1000元的，按30%比例給予補(bǔ)償，封頂線為3000元。村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站所出具的收費(fèi)收據(jù)不作為慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償依據(jù)。（二）住院保底補(bǔ)償“保底補(bǔ)償”是指：按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線的余額相比，如低于Y%，則按（住院總費(fèi)用起付線）Y%（保底補(bǔ)償比例）計(jì)算其補(bǔ)償金額（不含Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。實(shí)行按病種付費(fèi)的病種的報(bào)銷比例相應(yīng)提高，報(bào)銷辦法另行規(guī)定?？h級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)改后門診及住院診察費(fèi)支付按照省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院門診及住院診察費(fèi)新農(nóng)合基金支付暫行辦法的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[ 2012] 61號(hào)）文件執(zhí)行。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。(六)門診、住院診察費(fèi)。住院前門診檢查費(fèi)用。七、門診補(bǔ)償(一)慢性病門診補(bǔ)償常見慢性病。按民政部門規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行“一站式”服務(wù)。②實(shí)行按病種付費(fèi)病種的報(bào)銷辦法按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立財(cái)政專戶，由財(cái)政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。(三)以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補(bǔ)償為主、兼顧門診受益面；相對(duì)統(tǒng)一，分類指導(dǎo)，盡力保障，規(guī)范運(yùn)行。、醫(yī)療證明、病歷、處方，變換藥品名稱，騙取合作醫(yī)療基金，造成不良后果的。住院跨年度的醫(yī)藥發(fā)票以出院日為準(zhǔn)，延后3個(gè)月內(nèi)申報(bào)完畢)，逾期新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。自第二年起，按規(guī)定繳納參合金。健康一體機(jī)中包含的心電圖、尿常規(guī)、血糖等項(xiàng)目須納入簽約服務(wù)包，