京醫(yī)保發(fā)〔2004〕74號(留存版)
【正文】 地址居外聯(lián)系人聯(lián)系電話居外郵編易地醫(yī)院級別地址郵編外轉(zhuǎn)醫(yī)院級別地址郵編易地醫(yī)保部門意見：經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日轉(zhuǎn)診醫(yī)院意見：醫(yī)生簽字： 蓋章 年 月 日本人申請：本人簽字： 年 月 日單位意見：經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)意見：批準(zhǔn)期限： 年 月 日至年 月 日經(jīng)辦人簽字： 蓋章 年 月 日注：此表一表兩用。本人簽字： 年 月 日單位意見個人參保時間城鎮(zhèn)戶口戶口所在地農(nóng)村戶口單位注冊時間單位參保時間單位參保人數(shù)單位已辦理特病人數(shù)經(jīng)辦人簽字：
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1