【正文】 考核。降低院內(nèi)感染的發(fā)生，督促本科室醫(yī)生積極上報院感病例，積極落實各項消毒隔離措施及標準預防措施，保障醫(yī)療安全。 進行重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危因素的風險評估，繼續(xù)完成目標性 監(jiān)測，開展 ? 手術切口目標性監(jiān)測 ? 、 ? 導尿管相關性尿路感染監(jiān)測 ? 。每個病區(qū)查 10 個洗手指征打出依從性 比率，納入考核。 第三階段：完成前期準備工作后，開展為期一周手衛(wèi)生宣傳活動。 2 醫(yī)院感染知識的全員培訓制訂醫(yī)院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。 率。 加強醫(yī)院感染知識培 訓及考核，制定全年醫(yī)院感染管理培訓計劃，培訓內(nèi)容有： ?h7n9? 穿脫隔離衣、防護服技能培訓、新入院職員工院崗前感知識培訓、 ? 手術切口感染調(diào)查分析報告培訓 ? 、 ? 手衛(wèi) 生知識培訓 ? 、 ? 保潔人員院感基礎知識培訓 ? 、醫(yī)院感染暴發(fā)培訓等、培訓結束并進行相關理論考試。 醫(yī)療廢物暫存點做到防蠅、防鼠、防蟑螂、通風設備，定時 擦拭消毒等，確保醫(yī)療廢物流失密閉暫存，符合國家醫(yī)療廢物管理要求。各科室及時將職業(yè)暴漏及損傷的人員上報感控科，感控科做好登記。了解在同一個時間點全院各科現(xiàn)患率，部位感染率。擬定手衛(wèi)生宣傳活動計劃書。 二、加強重點科室的規(guī)范落實工作 《醫(yī)院感染管理辦法》的要求：對重點科 1 室、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素等每月進行監(jiān)測，有計劃的開展目標監(jiān)測和常規(guī)的監(jiān)測如：手術室、供應室、血透室、icu、無菌器械及物品、口腔科、內(nèi)窺鏡室、換藥室及各科治療室等。 四、加強、督促檢驗科各項制度的落實 耐藥菌株匯總、向感染處反饋，感染處每季度以簡報形式及時向臨床科室反饋。對藥劑部及藥廠購進的靜脈液體做到半年檢查 ? 無熱源的監(jiān)測報 4 告 ? ，為臨床醫(yī)療安全保駕。每季度將進行醫(yī)院感染防控知識培訓，如抗菌藥物或消毒隔離新知識講座；加強職業(yè)道德教育，要求醫(yī)護人員要有高度的責任感，嚴格遵守診療過程中的操作規(guī)程。 第 20 頁 共 24 頁 ，降低抗菌藥物使用率，加強合理使用抗菌藥物的管理工作，認真執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，尤其對圍手術期用藥和抗菌藥物分級管理，配合醫(yī)政處共同做好此項工作。以 ? 感染控制， ‘ 手 ’ 當其沖 ? 為主題，開展手衛(wèi)生宣傳活動。 落實醫(yī)院感染管理會議制度，每月召開院感管理小組會議，討論質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定整改措施；至少每半年召開一 次醫(yī)院院感管理委員會會議，討論解決我院院感管理中遇到的疑 難問題。充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例落實 24 小時上報制度。 六、加強職業(yè)暴露管理 制定醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施及工作流程，科室備有各種防護用品設備，開展醫(yī)務人員，新入職的員工、保潔人員職業(yè)暴露相關風險防護知識培訓。完善醫(yī)院感染管 第 12 頁 共 24 頁 理組織三級體系，按時召開醫(yī)院感染管理委員會會議，按季度召開臨床感控小組會議，解決醫(yī)院感染質(zhì)量存在的一 些問題，認真排查安全隱患，降低和預防醫(yī)院感染發(fā)生。要求全院醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程，嚴格消毒隔離制度，強化無菌操作意識。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組加強管理及時監(jiān)控各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 實施方案： 第一階段。 持續(xù)大力監(jiān)測供應中心無菌物品，內(nèi)鏡室消毒后內(nèi)鏡， 第 5 頁 共 24 頁 血透室透析水、透析液內(nèi)毒素，細菌總數(shù)，口腔科物品的監(jiān)測。按照培訓計劃每月查醫(yī)務人員院感知識掌握程度，現(xiàn)場查看醫(yī)務人員無菌操作、手衛(wèi)生依從性及耐藥菌 2隔離措施落實情況及院內(nèi)感染發(fā)生上報情況均納入績效考核。 三、加強院感病例監(jiān)測力度，深化目標性監(jiān)測內(nèi)涵，統(tǒng)籌安排全院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作 依照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求對全院進行感染監(jiān)測，將《 醫(yī)院感染診斷標準》納入培訓考核內(nèi)容，提高醫(yī)生院感病例診斷水平。每月對供應室清洗質(zhì)量進行抽查。擬定手衛(wèi)生宣傳活動計劃書。監(jiān)督檢查本科醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫(yī)療安全。 五、開展目標性監(jiān)測 。 感染管理科對原有制度進行不斷改進和完善，修訂完成《醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)制度》、《醫(yī)院感染制度匯編》，編制《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護手冊》、《醫(yī)院感染控制小分冊》、《院感簡訊》，并下發(fā)到各科室供全院醫(yī)務人員參考學習。 七、消毒隔離制度的管理 感染管理科每月不定期下科室檢查各科室、重點部門消毒隔離制度落實情況，對存在的問題，及時分析，進行整改。 臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集病例（同類病例 3 例）實行醫(yī)院感染爆發(fā)預警報告。 每周對凈化系統(tǒng)的維護和保養(yǎng)進行督查，對存在問題要求相關科室及時整改。 項目意義。 ，為防止耐藥菌株的產(chǎn)生，督促臨床醫(yī)生對感染病人 需用抗菌藥物治療的，在使用抗菌藥物以前留取相應標本送檢。為配合多重耐藥菌的臨床控制工作，在新的一年里將開展 ? 多重耐藥菌感染、手衛(wèi)生、標本正確留取 ? 等全員培訓，對進修、實習、新上崗人員進行相關醫(yī)院感染、消毒隔離知識的培訓講座。 十一、加強感染管理處工作人員的自身業(yè)務學習，不斷提高 第 24 頁 共 24 頁 專業(yè)知識水平，使我院的感染控制工作更上一層樓。提高我院職工對控制院內(nèi)感染重要性的認識。力爭在 2024 年送檢率提高。 實施方案： 第一階段。由感控科主持，各科共同參與，規(guī)定統(tǒng)一時間，制定統(tǒng)一表格，按照統(tǒng)一標準進行全院住院患者醫(yī)