【正文】 能不全 —胸膜炎 \肺部炎癥 \心絞痛 \肺栓塞 ? 伴寒戰(zhàn)高熱 — 急性化膿性膽道炎癥 \腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等 ? 伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴隨情況 ? 伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 ? 伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。 大量鎮(zhèn)痛劑 、解痙劑不能緩解 。 ? 胸痛常伴吞咽困難 ：食管 、 縱隔疾病所致的； ? 胸痛常伴有咯血 ：肺結(jié)核 、 肺栓塞 、 原發(fā)性肺癌 。 ? 雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在 24— 48小時內(nèi)又復(fù)上升至很高。 心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和 (或 )舒張期雜音 ?？砂橛锌人浴⒑粑鼫\快。 食管的胸痛和勞力無關(guān)。 ? 主動脈瓣狹窄患者于 輕度體力活動時即可 。 ? 心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變 。 ? 主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛 。 臨床常見的急腹癥的特點 ? 闌尾炎 ： 無誘因 ，腹痛部位 先中上腹 、 后右下腹 、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。 ? 盡快作出診斷 ， 防誤診 、 漏診及誤治 ， 從而改善預(yù)后 。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。 自發(fā)性氣胸 、 急性胸膜炎 、 肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛 。 ? 發(fā)作時心電圖檢查可見 S–T段壓低和 T波改變 。 自發(fā)性氣胸 ? 胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進 行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。 ? 癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動或興奮的當時，作輕度體力活動后反感舒適； ? 硝酸甘油無效，或在 10多分鐘才 “ 見效 ? 患者易激動，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。 ? 膈胸膜炎可引起下胸疼 痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患 。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。 ? 常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷 ? 肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。 ? 心血管疾病引起的胸痛－定位不是很確切。 急性右心衰 ? 肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎 經(jīng)驗教訓(xùn) ? 女 30 前晚吃餃子后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)性伴陣發(fā)加重， 6小時候就診外院，查白細胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部 B超（－） 15小時來診，痛苦病容，屈曲位，劍下壓痛，腹軟、無發(fā)熱、 33小時出現(xiàn)發(fā)熱，但腹痛減輕 例 2 ? 男 35 腹痛 2小時來診、惡心、無發(fā)熱，即往胃病史 wbc 高，劍下壓痛，血尿淀粉酶－初診急性胃炎，治療后腹痛減輕，回家，第二天仍腹痛來診，繼續(xù)用藥對癥處理，痛發(fā)展到全腹，腹肌緊張，呈板狀－外科會診－消化道穿孔－手術(shù)未見異常 例 3 ? 女 29 頭暈、胸悶 1小時來診，查體：血壓低、面色正常、腹部輕壓痛、 HB低， ECG（－）但自述月經(jīng)正常。 ② 癥狀與體征不一致 ， 主觀感覺腹痛劇烈 ， 表情痛苦 ， 但檢查腹部體征不顯著 ， 多腹軟 ，局部輕壓痛或壓痛 ， 無反跳痛 。 做好診斷、鑒別診斷 ? 判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等 ? 判斷 原發(fā)病在腹腔或腹外 －腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛 ? 原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科 內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按 做好診斷、鑒別診斷 ? 外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按 內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點 ? 內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛可輕可重 ， 短期內(nèi)病情不惡化 。 )可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣 可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭 腎、輸尿管結(jié)石 ? 發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，