【正文】 手操作。 四 . 本科室 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物在科內(nèi)進(jìn)行化學(xué)消毒或壓力蒸汽滅菌，然后按感染性廢物收集處理。 6. 實(shí)驗(yàn)室的工作區(qū)和生活區(qū)分開。 19. 有特殊管理規(guī)定的實(shí)驗(yàn)室如微生物室、分子生物室、 HIV 實(shí)驗(yàn)室，按其相應(yīng)要求進(jìn)行 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH11 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室環(huán)境設(shè)施要求 生效日期： 20xx0808 第 23 頁 共 100 頁 設(shè)計(jì)、布局。 ，要登記試劑的效期。檢驗(yàn)科的工作場(chǎng)所分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。 2. 玻璃器材 ① 采集標(biāo)本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。 ④ 若已知被肝炎病毒或結(jié)核桿菌污染，應(yīng)用 20xxmg/L 有效氯或有效溴溶液或 %過氧乙酸溶液擦拭，消毒 30min. ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH14 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管 理制度 生效日期： 20xx0808 第 30 頁 共 100 頁 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 一、 工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、 手套。 三 . 操作使用人員要按照儀器設(shè)備保養(yǎng)規(guī)定的要求，認(rèn)真做好例行保養(yǎng)。其余項(xiàng)目不論儀器或手工均應(yīng)積極爭(zhēng)取，根 據(jù)自身特點(diǎn)，開展室內(nèi)質(zhì)控。（ 1）在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測(cè)過程，以評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的的原因。 失控 ：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。 質(zhì)控品的正確使用與保存 在使用和保管質(zhì)控品時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面： （ 1）嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作； （ 2）凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量； （ 3）凍 干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性； （ 4）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時(shí)應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖； （ 5）質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品； （ 6）質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測(cè)定條件下進(jìn)行測(cè)定。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。臨床實(shí)驗(yàn)室不同項(xiàng)目（定量測(cè)定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來決定。失控信號(hào)一旦出現(xiàn)就意味著與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報(bào)告可能作廢。 （ 5）請(qǐng)專家?guī)椭?。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并要對(duì)質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。另外還要檢查試劑，此時(shí)可更換試劑以查明原因。保留打印的原始質(zhì)控記錄。 以前的標(biāo)準(zhǔn)差是幾個(gè) 月數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單平均或甚至是累積的標(biāo)準(zhǔn)差。 穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH17 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書 生效日期： 20xx0808 第 36 頁 共 100 頁 在 34 天內(nèi)，每天分析每水平質(zhì)控品 34 瓶，每瓶進(jìn)行 23 次重復(fù)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無測(cè)定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。 偏倚 ：指測(cè)定結(jié)果與真值的偏離程度。 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH17 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書 生效日期： 20xx0808 第 33 頁 共 100 頁 室內(nèi)質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書 1. 術(shù)語 質(zhì)量控制（質(zhì)控） ：為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)。 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH16 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 室內(nèi)質(zhì)控工作制度 生效 日期： 20xx0808 第 32 頁 共 100 頁 室內(nèi)質(zhì)控工作制度 1．各實(shí)驗(yàn)組應(yīng)創(chuàng)造條件開展室內(nèi)質(zhì)控。 十、 菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。下 班 前 用250mg/L500mg/L 有效溴消毒液或 %%過氧乙酸抹擦 1 次。但應(yīng)注意及時(shí)更換濾器，定時(shí)檢測(cè)濾效。 ，使甘油滲入毛孔，再涂以硼酸軟膏。 ，妥善保管。 16. 實(shí)驗(yàn)室中的家具牢固，各種家具和設(shè)備之間保持一定間隙，以易于清潔。 2. 夜間急診處設(shè)發(fā)光指示。 5. 化學(xué)性廢物： ⑴ 實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑； ⑵ 廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑； ⑶ 廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。工作人員都要熟悉消防器材的使用方法。 10. 每天下班前對(duì)水、電、燃?xì)忾y門、門窗等進(jìn)行安全檢查，確認(rèn)無隱患后方可離去。 8. 儀器設(shè)備要遠(yuǎn)離易燃易爆及腐蝕性物品。 。 在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)工作必須使用專用的防護(hù)性外衣或制服。 6. 互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。 （ 6）免疫學(xué)檢驗(yàn)：肌紅蛋白、肌鈣蛋白測(cè)定。 （ 2）需由檢驗(yàn)科采樣的，檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必須在 5 分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。 ： 崗位 1： 負(fù)責(zé)微生物常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，本室儀器的室內(nèi)質(zhì)控、操作、日常、定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄以及環(huán)境溫濕度、消毒狀況檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的記錄，與崗位 2 相互配合。 崗位 2： 負(fù)責(zé)免疫肝功能兩對(duì)半檢驗(yàn)工作及室內(nèi)質(zhì)控、酶標(biāo)儀操作、每日及定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄，與崗位 4 相互審核記錄內(nèi)容。 崗位 3： 負(fù)責(zé)免疫室防保科體檢項(xiàng)目， 每天補(bǔ)體、免疫球蛋白等特種蛋白分析儀檢驗(yàn)項(xiàng)目，乙肝表面抗原的急診檢驗(yàn)， 每日 10點(diǎn)半之前配合崗位 4 標(biāo)本的編號(hào)、離心 等 。 崗位 2：負(fù)責(zé)微生物室培養(yǎng)基的配置、病房空氣采樣檢驗(yàn)，與崗位 1 相互配合。門診血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行動(dòng)的病人，由檢驗(yàn)人員到床邊采集。 （ 7）胃液、嘔吐物等的潛血試驗(yàn)。正確處理同行同事間關(guān)系。人員到非實(shí)驗(yàn)室區(qū)域 (如休息室、圖書館、門房 )時(shí)，防護(hù)服必須留在實(shí)驗(yàn)室。 ，降低濺出和氣溶膠的產(chǎn)生。 9. 使用尖銳器具必須遵守作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)程，注意安全。 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH08 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室安全管理規(guī)定 生效日期： 20xx0808 第 17 頁 共 100 頁 實(shí)驗(yàn)室安全管理規(guī)定 1. 禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。消防器材要妥善保管，不得隨意挪動(dòng)。 ㈢ 放射性廢物：用 紅色垃圾袋 。 3. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)等候區(qū)域，配備一定的服務(wù)設(shè)施，盡量使病人感到舒適和安慰。實(shí)驗(yàn)室使用的椅子及其它器具，表面易于清潔或覆蓋易于清洗的非織物。每周都要檢查所用的每種試劑的庫存量，以便報(bào)告主任及時(shí)采購。 ，應(yīng)立即用生理鹽水或大量干凈水徹底沖洗眼睛至少 10分鐘，再用 4%硼酸溶液沖洗，后用生理鹽水沖洗，并滴以抗菌素眼藥，防止感染。 五 . 器 材消毒： ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH13 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室消毒技術(shù)規(guī)范 生效日期： 20xx0808 第 27 頁 共 100 頁 除已知無傳染性 器材外，凡直接接觸或間接接觸過臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的器材均視為具有傳染性，應(yīng)進(jìn)行消毒處理。地面的消毒：用 2 倍濃度上述消毒液拖擦。 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH15 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 儀器設(shè)備操作維護(hù)規(guī)定 生效日期： 20xx0808 第 31 頁 共 100 頁 儀器設(shè)備操作維護(hù)規(guī) 定 一 . 儀器設(shè)備的使用和維修人員在儀器設(shè)備使用和維修工作中，應(yīng)了解和掌握該儀器設(shè)備的性能特點(diǎn)和操作規(guī)程及注意事項(xiàng)。生化，血液細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括三分類，五分類），尿化學(xué)，凝血因子檢查，乙肝兩對(duì)半等應(yīng)每天做室內(nèi)質(zhì)控。（ 1）質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)，其目的在于監(jiān)視過程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的 原因，以取得經(jīng)濟(jì)效益。 變 異系數(shù) ：測(cè)定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的百分比值，通常用 CV%表示。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。 收集數(shù)據(jù)后，計(jì)算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。這就考慮了檢測(cè)過程中更多的變異。 質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用 將設(shè)計(jì)的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH18 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 計(jì)算機(jī)管理規(guī)定 生效日期： 20xx0808 第 40 頁 共 100 頁 計(jì)算機(jī)管理規(guī)定 第一章 總 則 第二章 計(jì)算機(jī)使用權(quán)限 第三章 計(jì)算機(jī)環(huán)境要求 第四章 實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（ LIS）管理 第五章 計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理制度 第六章 計(jì)算機(jī)操作守則 第七章 計(jì)算機(jī)主機(jī)房管理制度 第八章 磁盤、文檔管理制度 第九章 計(jì)算機(jī)維修養(yǎng)護(hù)制度 第十章 計(jì)算機(jī)管理人員職責(zé) (兼職 ) 附件： 1. 中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例 (1994 年 2 月 18日 ) 2. 中華人。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。 失控原因分析 失控信號(hào)的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校 準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測(cè)定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等等。 控制限的設(shè)定 控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計(jì)算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。 判斷質(zhì)控血清質(zhì)量的詳細(xì)技術(shù)指標(biāo)可參見附錄 3。 在控 ：質(zhì)控結(jié)果在控制限之內(nèi)。 室內(nèi)質(zhì)控 ：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)為達(dá)到質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動(dòng)?；瘜W(xué)發(fā)光、特定蛋白、細(xì)菌藥敏，鑒定及核酸擴(kuò)增等檢查項(xiàng)目，由于試劑成本、標(biāo)本量及質(zhì)控品因素，可以不每天測(cè)定質(zhì)控，但必須建立質(zhì)控體系，在更換試劑批號(hào)或校準(zhǔn)后進(jìn)行質(zhì)控。 二 . 儀器設(shè)備使用人員嚴(yán)格按照儀器設(shè)備作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作。 ③ 若被明顯污染，如具傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)物外溢、濺潑或器皿打破、灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液消毒，用 1000mg/L20xxmg/L 有效溴或有效氯溶液，或 %%過氧乙酸溶液灑于污染表面，并使消毒液浸過污染物表面，保持 30min60min,再擦，拖把用后浸于上述消毒液內(nèi) 1h。當(dāng)接種環(huán)上有較多污染物時(shí)，應(yīng)先在火焰上方，把接種環(huán)烤干后再緩慢伸入火焰灼燒，以免發(fā)生爆裂或?yàn)R潑而污染環(huán)境； ② 較大的金屬器材或銳利的刀剪受污染后不宜燒灼滅菌，可用 2%堿性 /中性戊二醛溶液浸泡 2h 后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌。 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH13 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室消毒技術(shù)規(guī)范 生效日期： 20xx0808 第 26 頁 共 100 頁 實(shí)驗(yàn)室消毒技術(shù)規(guī)范 一 . 適 用范圍： 本規(guī)范適用于實(shí)驗(yàn)室器材、檢驗(yàn)單、廢棄標(biāo)本及相關(guān)人員的消毒。 ，分為常溫、 4－ 8℃ 和 4℃ 以下。 18. 各實(shí)驗(yàn)室有專門放置廢棄物的容器，各 類廢棄物容器有不同標(biāo)識(shí)；廢棄物每日暫時(shí)集中在清潔間，按醫(yī)院規(guī)定運(yùn)送和處理。 5. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)設(shè)無障礙通道或特殊操作區(qū)域，便于為有特殊要求的人士服務(wù)。 三 . 有效氯消毒劑： 500mg/片，檢驗(yàn)科常用消毒濃度為 1500mg/L,應(yīng)用 3 片配置 1L,并用檢測(cè)試紙定期檢測(cè)。 10. 作好 消毒隔離工作，注意自身防護(hù)，防止傳染病發(fā)生。 2. 禁止非工作人員使用實(shí)驗(yàn)室儀器、設(shè)備及其它物品；未經(jīng)允許， 非工作人員禁止翻閱實(shí)驗(yàn)室任何資料。 2. 禁止非工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。 、廢棄物在運(yùn)出實(shí)驗(yàn)室之前必須進(jìn)行滅活，如高壓滅活。 可能接觸潛在傳染源、被污染的實(shí)驗(yàn)臺(tái)表面或設(shè)備時(shí)，需戴手套。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平 。 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH03 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 檢驗(yàn)科 值班制度 生效日期： 20xx0808 第 11 頁 共 100 頁 檢驗(yàn)科 值班制度 ，不得擅離職守，因工作需要等暫離值班室時(shí)，應(yīng)標(biāo)明去向和聯(lián)系電話。糞便、尿液等由護(hù)士或健康員連同檢驗(yàn)單一起送至檢驗(yàn)科。 ： 崗位 1：負(fù)責(zé)血庫的血制品的定購、交叉配血工作與質(zhì)量控制工作，血漿解凍機(jī)的操作、每日及定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄，環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的記錄。 ABCD 人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 管理制度 文件編號(hào)： ABCD3ZH01 版本 /修訂號(hào) ： A/0 主題內(nèi)容 檢驗(yàn)科各崗位職責(zé) 生效日期： 20xx0808 第 6 頁 共 100 頁 三、 分子生物 室崗位職責(zé) 分子生物 室設(shè)崗位 1， 2，周 二、周四、周五 增加崗位 3。 二、 免疫 室崗位職責(zé) 免疫 室設(shè)崗位 2， 3， 4， 周 一 增加崗位 1。 崗位 3： 負(fù)責(zé)大便、尿液常規(guī)及沉渣分析，負(fù)責(zé)尿液分析儀、尿沉渣分析儀的質(zhì)控、操作、每日及定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄崗位