【正文】 胸部時，導管口有氣流。 2. 經(jīng)鼻腔明視插管術： 導管應較口腔插管細 號， 借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。 （ 3）出凝血功能障礙。辨認甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標志。 8 下軟組織及氣管前壁。 3 4 5 6程度。仍無腦脊液滴出，可將穿刺針退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。 （ 3）開顱術中為降低顱內(nèi)壓，以改善手術區(qū)的暴露，常穿刺側腦室，引流腦脊液。前囟大者與矢狀面平行 刺入。小腦幕上開顱 手術常采用仰臥位或側臥位，而小腦幕下手術常取側臥位、俯臥位或坐位。病人仰臥位，頭向對側旋轉 30176。有學者測試要獲得 100ml 以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過 14cm。 2 3 4 【禁忌證】 1 20ml 者。 6去骨瓣減壓。 4內(nèi)壓仍高者，則硬腦膜不予縫合，或去除骨瓣減壓，皮肌瓣逐層嚴密縫合。 【手術后并發(fā)癥】 1 神經(jīng)外科臨床技術操作規(guī)范 — 15 — 2 3 4 5 癲癇 發(fā)作。清創(chuàng)操作應由外而內(nèi)，由淺入深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當延長切口，增加暴露，然后逐層清除挫碎及失活組織、神經(jīng)外科臨床技術操作規(guī)范 — 17 — 異物，擴大骨窗，摘除松動骨片，硬腦膜破口亦須適當擴大，以利暴露。 12 3 個月或半年后擇期修補。方法是：先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂處的血凝塊，并以 10U/200ml 的肝素溶液沖洗竇腔。對粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需要修補的面積。 【注意事項】 1 2 3 【手術后并發(fā)癥】 1 Labb233。 （ 6）腫瘤位置深在，或位于功能區(qū)下方（如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區(qū)”），可行皮質(zhì)造口或選擇躲開功能區(qū)的腦溝入路，分塊切除腫瘤。 8 癲癇 藥物如丙戊酸鈉。對于腦水腫嚴重者，手術前至少口服激素 1 周，手術當天靜脈給予激素。 5 6 1 周時間，如果有嚴重腦水腫可適當延長。 【操作方法及 程序】 1瘤位于矢狀竇前 1/3，取仰臥位，頭抬高 10176。中央?yún)^(qū)的竇旁腦膜瘤有時會有中央靜脈跨過腫瘤生長，可沿中央靜脈前后切開腫瘤，然后再分塊切除腫瘤組織，小心分離中央靜脈，再切除腫瘤的剩余部分。 【手術后并發(fā)癥】 神經(jīng)外科臨床技術操作規(guī)范 — 28 — 1 2 3 4 5 6 7 第四節(jié) 大腦凸面腦膜瘤切除術 【適應證】 1 2 3 【禁忌證】 1 MRI 復查隨訪。 5面完整?！?15176。地毯樣生長的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。 4 3d 用抗生素溶液滴鼻、漱口，術前 1d 剪鼻毛。另外，要防止蛛網(wǎng)膜破損。 3 3d 補充激素，一般給予甲潑尼龍片 4～ 8mg 或潑尼松 5～ 10mg，甲狀腺素 20～ 40mg， 1 日 3 次，口服，必要時可靜滴補充激 素。確定為腫瘤后，用尖 刀或顯微剪刀在鞍膈硬腦膜上開窗，開窗范圍不應超過兩側視神經(jīng)及其后面的視交叉前緣。 d）］。頭皮切口從耳屏前 1cm 開始，由顴弓中點垂直向上 5cm，沿發(fā)際內(nèi)弧形向內(nèi)止于中線。分離透明隔間腔達穹隆間。手術過程如下： 病人側臥位，以耳尖為中心做顳部“馬蹄形”切口，皮瓣連同骨膜翻向下方。應用不同角度的刮匙，先刮兩側再刮后部，最后刮除前部及中央的腫瘤。 【操作方法及程序】 1 ,常采用該入路。 （ 3）腫瘤切除。缺點是手術路徑較遠。切開一側扣帶回不會導致嚴重的神經(jīng)功能障礙。但是對于腫瘤范圍較廣、手術操作困難、腦水腫較嚴重者，則不應盲目地追求全切，以免引起術后嚴重的功能障礙。 3 4 5 6 7變?？裳啬[瘤周圍切開皮質(zhì)，由淺入深放入腦壓板牽開，沿腫瘤周邊用吸引器邊吸邊電凝止血，直到腫瘤去除。腦室內(nèi)盡量不使用止血紗布或明膠海綿止血，以免堵塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水。位于優(yōu)勢半球側腦室的腫瘤，也可采用對側大腦半球與大腦鐮之間的間隙經(jīng)胼胝體切除腫瘤，從而避免了因優(yōu)勢半球腦組織的過度牽拉和部分橋靜脈的切斷所致的神經(jīng)功能障礙。其惟一的優(yōu)點是距腫瘤最近，但可造成較明顯的神經(jīng)功能障礙 ,臨床上采用者甚少。皮質(zhì)切口位于額中回。 9 10 11 12 神經(jīng)外科臨床技術操作規(guī)范 — 38 — 第九節(jié) 側腦室腫瘤切除術 【適應證】 側腦室腫瘤，包括起源于側腦室各結構 (脈絡叢、室管膜 )的腫瘤和向側腦室內(nèi)發(fā)展的腫瘤 ,瘤體的大部分位于側腦室內(nèi)。在顯微鏡下將撐開器經(jīng)一側鼻孔直接插到蝶竇前壁，輕輕撐開，縱行切開蝶竇前壁黏膜，離斷篩骨垂直板，并向兩側推開黏膜，調(diào)整撐開器顯露蝶竇前壁骨質(zhì)。弧形剪開硬腦膜，首先緩慢放出外側裂的腦脊液，待腦組織塌陷后再抬起額葉底部，向鞍內(nèi)探查，找到右側視神經(jīng)，便可看到腫瘤。顯微鏡前傾 20176。頭偏向對側 20176。 2 電解質(zhì)檢查，根據(jù)結果在術前予以糾正，以防術中或術后因該并發(fā)癥而加重病情。在顴骨和眶緣的連接處鉆關鍵孔，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，須行雙側額下入路）。 6采用次全切。尖刀“十”字切開硬 腦膜，硬腦膜切開的范圍應小于鞍底骨質(zhì)開窗，以免損傷海綿間竇引起出血（有出血時勿用雙極電凝止血）。 【禁忌證】 1 2 3 1cm。 首先在包膜內(nèi)切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。 【手術后并發(fā)癥】 1 2 3 4 5 6 第五節(jié) 鞍結節(jié)腦膜瘤切除術 【適應證】 如病人全身情況可耐受手術，且征得病人及家屬同意，應積極手術治療。單純內(nèi)板受侵，可用顱鉆磨除受累內(nèi) 板。預防性應用抗生素 24h。對穿入腫瘤的血管，依照先動脈后靜脈的原則電灼。對于腦水腫嚴重者： （ 1）手術前至少口服激素 1 周，甲潑尼龍片 8mg，或潑尼松 5mg，每日 2 次。 4 附著處，再分離腫瘤的四周，注意保護胼周動脈。 【禁忌證】 1 2 【術前準備】 1 影像學資料。 （ 9）腫瘤在一側非優(yōu)勢半球生長廣泛，侵及多個腦葉，大腦半球功能喪失，而中線結構及對側大腦半球未受損，可行大腦半球切除術。 （ 2）腫瘤有囊變的，可先穿刺放出囊液。 3 4離硬腦膜，從硬腦膜外探查顱底骨質(zhì)缺損。 2 3 4用杠桿力量將其復位。 （ 2）靜脈竇缺口修補：銳器或火器直接損傷靜脈竇，這類損傷往往有部分靜脈竇壁的缺失。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。 3 1 周以上，創(chuàng)面感染嚴重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦疝形成。保護蛛網(wǎng)膜的完整，以免造成局部積液。遂可擴大鉆孔或行骨瓣開顱。對于蛛網(wǎng)膜顆粒的出血，采用明膠海綿貼附壓迫片刻，常可達到理想的止血效果。 清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴密縫合，皮下放置 2 根引流管，分層縫合頭皮。也可采用“倒鉤形”切口，由枕外隆凸旁、上項線上 1～ 2cm處平形于上項線向外達發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第 2 頸椎 水平。 第五節(jié) 常見手術入路 1狀切口，多數(shù)情況下，僅須切開病變側單側骨瓣。 （ 5）術前應用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術容易操作。 (3)在外耳道上、后方各 3cm 處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。 （ 3）鑒別腦積水的類型，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測試腦室與蛛網(wǎng)膜下隙是否通暢。 4 5穿刺點垂直脊背稍向頭側傾斜刺入，如針尖遇到骨質(zhì)時將穿刺針方向略做調(diào)整。以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。導絲進入氣管后常會引起病人一定程度的咳嗽。【禁忌證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開術，小兒禁用。 （ 2）氣管切開部位存在惡性腫瘤。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露。 (三 )操作基本原則 1. 選擇合適口徑和長度的氣管內(nèi)導管，估計插管有困難者應選用清醒 或健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管 插管。 牙墊 、銜接管等。將鏡片垂直提起前進，直到看見會厭。 2反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術，神經(jīng)外科臨床技術操作規(guī)范 — 3 — 便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死 腔，改善肺部氣體交換。 6 氣管套管用氣管擴張器或彎止血鉗撐開氣管切口，插入已選妥的帶管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸凈。將注射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認軟套管位于氣管管腔內(nèi)。拔除管芯及導絲。 2 4 腰椎棘突。 3 Queckensted test）僅適用于脊髓病變或疑有橫竇阻塞者。 (2)枕角穿刺（穿刺后窩手術中及手術后的持續(xù)性腦脊液引流。 （ 2）合并腦水腫的病人，術前 1~2d 可應用激素 ,如口服潑尼松（強的松）；水腫較明顯者可靜脈給藥。必要時擴大骨孔， 以便于穿行線鋸導板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開或用銑刀銑開骨窗，遇到顱骨出血，須用骨蠟及時止血。 6 腦蚓部、第四腦室、腦干背側及枕下減壓手術，病人側臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開，多采用直切口，由枕外隆凸上約 2cm 處沿中線向下達第 2 頸椎水平，骨窗上緣達橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。于骨膜下分離前后兩個骨瓣，前至額骨隆突，后到上耳輪根部，顳肌剝離至顳窩 。并在腦膜中動脈行徑或骨折線處，找出血管破裂出血點，電凝或縫扎止血。 2 【操作方法及程序】 1 2 5cm 處鉆孔。 （ 4）留管引流：以病人術后體位為準，將高位的導管退至距鉆孔處 3~4cm處，外接已排除空氣的滅菌軟塑料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術后 3～ 5d 拔除，先拔低位置管，后解開高位導管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 4 【注意事項】 1 2緩解后，再切開硬腦膜，以免術中發(fā)生急性腦膨出。 3 【手術后并發(fā)癥】 1 2 3 癲癇 。 3 （ 1）靜脈竇損傷縫合：上矢狀竇或橫竇破裂時，可用小號腦壓板壓在裂口上，然后用小針細線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。 2 3 癲癇 者。 2 神經(jīng)外科臨床技術操作規(guī)范 — 22 — 3 穿刺或應用甘露醇降低顱內(nèi)壓。 3 瓣開顱。切除優(yōu)勢半球顳葉時，保留顳上回后半部分。 3 癲癇 。 21cm（中線鉆孔跨過矢狀竇而達對側）。 CT 的骨窗像還可以提供與腫瘤相鄰顱骨受侵犯的情況。位于矢狀竇后 1/3，取“馬蹄形”切口，過中線 2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區(qū)。 8 術中及術后當天須靜脈應用抗 癲癇 藥，如丙戊酸鈉，預防 癲癇 發(fā)作。如采用微骨孔入路，術前 1d 于腫瘤頭皮投影處放置標志物（ marker），并行 MRI 或 CT 掃描定位。術后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風險。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。 2 3 4 5 神經(jīng)外科臨床技術操作規(guī)范 — 31 — 6 癲癇 。 3是蝶竇前界，勿超出此界，防止進入顱前窩。術前有糖尿病者應注意血糖變化。～ 40176。 8 【手術后并發(fā)癥】 1 2 3 4 5 6 腦膜下血腫。根據(jù)腫瘤的位置、擴展方向、質(zhì)地以及與鄰近結構尤其是下丘腦、第三腦室、視路、垂體柄、大腦動脈環(huán)、腦干等的關系，選擇適當入路。骨瓣后界在冠狀縫上，內(nèi)側盡量靠近矢狀竇邊緣。如腫瘤位于視交叉后下方，囊性腫瘤可輕輕向前剝離；如為實性腫瘤，可切開終板，切除腫瘤。經(jīng)單鼻孔入路手術過程如下： 頭后仰 10176。 2 3若確實分離困難時，寧可殘留少許，不宜強求腫瘤全切，以免損害重要結構而造成嚴重后果。鉆一骨孔，銑刀銑下骨瓣。持續(xù)應用抗 癲癇 藥物 3~6 個月，如有 癲癇 病史者須延長用藥時間。中線鉆 2 孔，銑刀銑下骨瓣。顯露和 牽引皮質(zhì)時動作要輕柔。 【操作方法及 程序】 1 CT 或者 MRI 顯示的腫瘤部位和累及的范圍，設計病人的體位、皮瓣切口，原則上應有利于手術操作，減輕對腦組織的牽拉，同時要避開重要的功能區(qū)域，防止術后出現(xiàn)嚴重的手術后并發(fā)癥。 2 3 MRV）可以判斷矢狀竇的引流靜脈情況。 2然降低所致。 【注意事項】 1 (包括 CT、 MRI 及血管造影等 )進行全面的研究 ,了解腫瘤的大小、位置、血液供應以及有無腦積水等。手術在全麻下進行。如果腫瘤很大，可先做瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤的體積縮小后，再尋找腫瘤的供血動脈，將其電凝切斷，然后將包膜完整切除?；颊呷⊙雠P位，上半身抬高 15176。如果術中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜破裂，可用身體其他部位的筋膜堵塞瘺口，并用生物膠封閉。在巖靜脈竇的后方約 1cm 處切開小腦幕。囊性腫瘤先穿刺緩慢放液，實性腫瘤也要先瘤內(nèi)切除，然后提起瘤壁，同時用小棉片將雙側丘腦向外推開，提起后壁便可看到導水管上口，用小棉片堵住上口，分塊切除瘤壁。做菱形游離骨瓣。一般病人應做詳盡的視力、視野檢查。預防性應用抗生素 24h。 5 【操作方法及程序】 1 15176。蝶竇充分止血，鼻腔用油紗條填塞。右旋 15176。預防性應用抗生素24h。顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。對于堅硬、有鈣化的腫瘤可用磨鉆先從