【正文】 定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。 （2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。 醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法： 為規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號(hào)）、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理暫行辦法》（【2007】60號(hào)）及配套管理辦法和市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下： 一、獎(jiǎng)勵(lì) 履行核卡職責(zé)，對(duì)冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報(bào)，避免社保基金損失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評(píng)分加1分。 （二）、行為規(guī)范： 不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。 四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范 （一）、職業(yè)道德規(guī)范： 語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。 （2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 （10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開大處方、重復(fù)檢查。 在診治、記賬時(shí)必須核對(duì)病歷和醫(yī)保卡，不得將非醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。 5．對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。 ①患者入院時(shí)，收費(fèi)處要及時(shí)做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)、住院號(hào)、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時(shí)間。 規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，按時(shí)與區(qū)醫(yī)保局簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。 做好和醫(yī)保中心的費(fèi)用核算。 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理措施 （1）對(duì)前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對(duì)病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對(duì)來人進(jìn)行耐心的解釋。 ，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。 公布本中心所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。 設(shè)立中心醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”），并配備專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本中心醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 ③實(shí)行收費(fèi)明細(xì)清單制，收費(fèi)明細(xì)清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。 醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。 掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院帶藥情況，對(duì)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核。 制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。 4．收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。 2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。 。 （7）對(duì)門診持《慢病卡》的病人，嚴(yán)格按慢病的病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報(bào)市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。 離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床，出院時(shí)由護(hù)理人員陪送辦理出院手續(xù)。 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。 （2）、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分2—5分。 （5）、醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開方醫(yī)生承擔(dān)。 ，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。 3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。 5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。 負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù)，定期對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防措施。 附件1：醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé) 附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組成員及工作職責(zé) 附件3：醫(yī)保管理工作制度 附件4：醫(yī)保管理細(xì)則 附件5：履行醫(yī)保協(xié)議具體措施 附件6：參保患者知情同意制度 附件7：處方、病歷審核制度 附件8：醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度 附件9：醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度 附件10：醫(yī)保工作信息反饋制度 附件11：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度 附件12：醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度 附件13：醫(yī)保病人就診流程 — 1 — ******************** 2014年2月20日 附件1 醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員及工作職責(zé) 為了更好的保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督審查我院的醫(yī)保相關(guān)事宜，成員名單如下： 組 長(zhǎng)：某某（副院長(zhǎng)） 副組長(zhǎng)：某某（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、信息系統(tǒng)管理員）