【正文】 動楔入，同時將柄端下壓，刀環(huán)上抬(注意不能以牙齒或口角為支點(diǎn))。13檢查扁桃體被膜是否完整，扁桃體組織上有無切斷面或扁桃體窩內(nèi)有無殘體。有腭裂畸形者，因術(shù)后可能出現(xiàn)開放性鼻音，故也在禁忌證之列。扁桃體周圍膿腫切開排膿術(shù)【適應(yīng)證】扁桃體周膿腫經(jīng)穿刺抽到膿液后，可做切開排膿術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)前30min肌內(nèi)注射05~1mg阿托品、01g苯巴比妥。必要時可重復(fù)上述步驟。4安放和固定支撐架，保持視野清晰，張力恰當(dāng)。目前，較多的學(xué)者主張采用分期法進(jìn)行，即先行局部皮膚擴(kuò)張，后行耳模支架植入，操作方法如下：1皮膚擴(kuò)張（1）選擇一大小合適的腎形皮膚擴(kuò)張用水囊［一般為（6~7）cm2（3~4）cm2腎形的硅膠囊］，嚴(yán)格滅菌處理。鼓膜穿刺【適應(yīng)證】1急性卡他性中耳炎。【禁忌證】1頸靜脈球體瘤（鼓室型）。2患有急性上呼吸道感染或有較嚴(yán)重的鼻、鼻竇慢性炎癥者?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)中中耳腔內(nèi)勿遺留異物。2進(jìn)路。5偶有經(jīng)氣管切開途徑取出氣管異物。（6）切開氣管：用手指觸摸或注射器穿刺確認(rèn)氣管后，尖刀自下而上于第4氣管環(huán)切開氣管前壁，避免損傷環(huán)狀軟骨而造成術(shù)后喉狹窄，也應(yīng)避免穿刺過深損傷氣管后壁。4環(huán)甲膜切開術(shù)用于病情緊急時，可直接切開環(huán)甲膜。4需明確病變范圍和活組織檢查的氣管、支氣管及肺部腫物。前端斜面向左，通過聲門，進(jìn)入氣管。3勿以上切牙為支點(diǎn)橇壓，避免上切牙受損和脫落。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對側(cè)鼻腔，必要時在鼻外加以固定。4年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者。2鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。7縫合黏膜切口1~2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。2下鼻甲后端應(yīng)重點(diǎn)燒灼?！静僮鞣椒俺绦颉? 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。4于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣?！具m應(yīng)證】頑固性鼻出血通過有效的反復(fù)前后鼻腔填塞，特別是應(yīng)用鼻內(nèi)鏡并結(jié)合激光、電凝和微波及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。5避免血管內(nèi)壁損傷，注入栓塞劑時，一定要先用造影劑觀察血管內(nèi)血液流速及流動方向，與所定目標(biāo)一致方可在DSA監(jiān)控下緩慢推注栓塞劑，否則應(yīng)重新調(diào)整導(dǎo)管位置。6穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。2按順序逐一部位全面觀察。5 2~4d治療1次，4~5次為1療程。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野?；?0176。在咬除篩竇氣房時，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動脈和篩板。3根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1~15cm，蝶竇前外側(cè)。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。【禁忌證】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。【操作方式及程序】1仰臥位頭抬高30176。【禁忌證】1伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證?！窘勺C】無絕對禁忌證。2穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。1避免栓塞劑反流到頸內(nèi)動脈，注意栓塞前造影觀察頸外動脈與頸內(nèi)動脈及椎動脈間有無異常交通支，有無畸形血管及動脈瘤。血 管 栓 塞血管栓塞是將動脈導(dǎo)管選擇性地置于頸外動脈主干，行造影并行數(shù)字減影攝片。所以常用結(jié)扎方法有頸外動脈結(jié)扎和篩前動脈結(jié)扎。后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過程。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤，允許在修正手術(shù)時達(dá)到最佳療效?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。2不求一次到位，以防過度消融?！静僮鞣椒俺绦颉?用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置、范圍，確定消融范圍。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2~4mm的軟骨條，以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。2軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。6為其他手術(shù)作準(zhǔn)備。復(fù)位后行鼻腔填塞。（2）間接插入法：適用于兒童。全身麻醉后患者全身松弛，痛苦小，有利于保持呼吸道通暢和手術(shù)順利進(jìn)行，符合安全麻醉的原則。必須先連續(xù)堵管48～72h，若活動、睡眠平穩(wěn)，無分泌物殘留，可拔管，頸部切口不必縫合。（5）插入套管：用止血鉗、刀柄或其他管狀替代物撐開氣管切口，插入套管。橫切口在頸前環(huán)狀軟骨下緣1cm處沿皮紋橫行切開4～5cm切口。氣管切開術(shù)【適應(yīng)證】1各種原因引起的喉梗阻。3分泌性中耳炎。②剝離外耳道皮膚同全翻內(nèi)襯法。3鼓室內(nèi)無鱗狀上皮及隱匿膽脂瘤者。2應(yīng)在鼓膜前下和后下或前部穿刺不致?lián)p傷中耳腔內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)。（5）以松軟紗絮按再造耳郭的溝褶布放適當(dāng)施壓，包扎1周以上?！窘勺C】1局部皮膚不健康或有明顯瘢痕，血運(yùn)難于重建者?！静僮鞣椒俺绦颉?全身麻醉氣管插管控制呼吸，根據(jù)手術(shù)需要選用短效肌松劑。經(jīng)鼻檢查者，須行鼻腔黏膜表面麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?咽腔及喉腔黏膜表面麻醉。（3）若腺樣體較大，可先用大號刮匙刮除中間部分的腺樣體組織，后用小號刮匙刮除兩側(cè)的腺樣體殘余組織。2腺樣體肥大可堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎出現(xiàn)聽力下降者；或?qū)е禄撔灾卸追磸?fù)發(fā)作，久治不愈者。使刀環(huán)的平面與腭咽弓平行。4將右側(cè)扁桃體下端套入擠切刀的刀環(huán)內(nèi)，此時刀桿應(yīng)與舌背平行(此步可簡稱為“套”)。3剝離用扁桃體鉗牽拉扁桃體，再用剝離子分離扁桃體被膜，從上而下，游離扁桃體直至最后只剩扁桃體下端連著扁桃體窩底部的少許堅韌組織。 (1)減張即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用通過黏膜的錯位封閉鼻中隔穿孔。 (2)剝離用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下與中隔面平行剝離略向下外側(cè)用力將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離同時可起到暴露手術(shù)視野的作用。 3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。 3 慢性蝶竇炎。 三、上頜竇手術(shù) 【適應(yīng)證】 1 慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。 3 外傷性紙樣板骨折。 7 外傷性視神經(jīng)管骨折。 4 鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進(jìn)行活檢。 2 鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。 二、后鼻孔填塞 后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過程。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯誤允許在修正手術(shù)時達(dá)到最佳療效。 【禁忌證】 未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎。 4 鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方挾住鼻中隔垂直向上移動鉗的兩葉脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時即按上述方法抬起鼻骨。 如合并嚴(yán)重的顱腦外傷應(yīng)首先處理顱腦外傷。 【禁忌證】 下鼻甲骨性增大者。 4 電凝止血或填塞止血。 3 鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。 2 如患者狀況許可有條件應(yīng)用1~2丁卡因1麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。 6 將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部向鼻腔前部拉出前方用紗卷固定結(jié)扎防止填塞物下滑。 5 沖洗時如有阻力需輕輕變動針頭位置重新沖洗仍有阻力重新收縮中鼻道后再行沖洗若阻力仍大不可勉強(qiáng)沖洗。【注意事項(xiàng)】 1 充分收縮麻醉輕柔操作保護(hù)黏膜。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。 4 上頜竇口可酌情擴(kuò)大盡量保留中鼻甲。 4 通過開窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。明確竇口后用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴(kuò)大至能完成竇內(nèi)病變清除為止。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75乙醇清潔消毒。若沿鼻底鑿除鼻嵴極易導(dǎo)致較明顯的出血此時可用平鑿將兩側(cè)膨大的骨性嵴突鏟平矯正效果好避免可能的出血?！窘勺C】1急性炎癥時，宜在炎癥消退2~3周后切除扁桃體。【操作方法及程序】此種手術(shù)可選擇局部麻醉或全身麻醉，無麻手術(shù)應(yīng)慎用。左手壓腭舌弓時切不可一下一下地間斷猛壓，右手在收緊刀柄后不能有絲毫放松。2用大號刀環(huán)還不能將整個扁桃體套進(jìn)者，可分兩次擠切，先切下半，再切上半。（2）再將手柄前推，使刀片沿鼻咽頂后壁將腺樣體切下。2后上型在腭咽弓處切開排膿。2須檢查聲門下區(qū)者。支撐喉鏡下手術(shù)【適應(yīng)證】1間接喉鏡或纖維喉鏡活檢不能確診者。4避免張力過高和長時間壓迫損傷舌部神經(jīng)、血管，繼發(fā)舌癱和舌水腫或軟腭牽拉傷。（4）適度加壓包扎?！静僮鞣椒俺绦颉?1麻醉。4鼓膜切開。4修補(bǔ)方法(1)全翻內(nèi)襯法①切口。4術(shù)中局部應(yīng)用耳毒性藥物或過度觸動聽骨有可能導(dǎo)致聽力下降或無提高與耳鳴。6做外耳道皮瓣，關(guān)閉術(shù)腔。2氣管套管的選擇必須堅固耐用、表面光潔、管徑長度恰當(dāng)，內(nèi)外管吻合無間隙、長度一致，插入或取出內(nèi)管無阻力?？捎谇锌谏隙丝p合2針。損傷胸膜可并發(fā)氣胸，尤其小兒胸膜頂常突向頸部切口。9疑有氣管食管瘺者。繼續(xù)深入至隆突下3~5cm處，可見前壁相當(dāng)于11～1點(diǎn)處有一水平嵴，嵴的前上和后下分別為右肺中葉和下葉支氣管開口。2鼻骨X線片顯示骨折錯位。3復(fù)位后勿擠壓骨折處。4在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。2全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。鼻甲電烙、微波熱消融慢性鼻炎是鼻黏膜和黏膜下層的慢性炎癥，以黏膜腫脹、分泌物增多為特點(diǎn)?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者。4電凝止血或填塞止血。3鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)。2如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。6將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。2先行頸內(nèi)、外動脈系統(tǒng)造影，確定頸內(nèi)、外動脈兩大系統(tǒng)間有無吻合以及出血部位的供應(yīng)血管?！窘勺C】1急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。3不明原因的嗅覺障礙。4嚴(yán)重高血壓。5鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認(rèn)真選擇。4如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。3勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時，不要穿入淚囊。【注意事項(xiàng)】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。2手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30176。內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者。2蝶竇真菌病。5術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。2前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者?！具m應(yīng)證】1鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。7外傷性視神經(jīng)管骨折。2病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。5鼻腔異物鏡下探取?！静僮鞣椒俺绦颉?血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。4盡可能靠近遠(yuǎn)端將造影劑與栓子，按各50%混合后緩慢注入栓塞部位。（3）顯露篩前動脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。2通常填塞物于填塞后48~72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。4如出血創(chuàng)面較大或暫時無法看清出血部位時，可用油紗條填塞。2應(yīng)全面、定量地評估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。2防止骨面暴露。【操作方法及程序】1 1％~2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。前者因鼻黏膜深層動、靜脈功能紊亂，使鼻甲腫脹，黏液腺功能活躍使分泌物增多、黏稠。【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。6咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞?！窘勺C】1無特殊禁忌證。左支氣管較細(xì)，與氣管所成角度也大，在隆突下方約5cm處，有一斜嵴，其前上方為左肺上葉支氣管開口，后方為左肺下葉支氣管開口。表301各年齡適用的支氣管鏡年齡支氣管鏡內(nèi)徑（mm)支氣管鏡長度（mm）＜3個月3020～254～6個月30～35257個月至2歲35～40253～5歲40～45256～12歲503013～17歲50～7030成人70～9030～402麻醉（1)局部麻醉：適用于成人和大齡兒童。長期帶管者1～2個月更換1次，最長6個月更換1次。2緊急氣管切開術(shù)極度呼吸困難的患者，無條件立即進(jìn)行經(jīng)口插入支氣管鏡或直接喉鏡下氣管插管以迅速解除呼吸困難時，可行緊急氣管切開術(shù)，無需麻醉，在最短的時間內(nèi)解除氣道阻塞。（二）手術(shù)方法