【正文】 ：平第四肋 ?(2)臥位：平腋中線 肱動(dòng)脈 ?患者 :卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 ?打開血壓計(jì)，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān) ?纏袖帶 :平整置于上臂中部， 下緣距肘窩 2～ 3cm， 松緊以能插入一指為宜 肱動(dòng)脈 ? 注氣 – 聽診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 – 注氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再升20~30mmHg(~4kPa) ? 放氣 – 以 水銀柱下降 4mmHg()/秒 為宜 – 注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化 ? 判斷 – 聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音為收縮壓 – 當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑? – WHO規(guī)定成人應(yīng)以 動(dòng)脈搏動(dòng)音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn) 腘動(dòng)脈 ?體位 :仰臥 、 俯臥 、 側(cè)臥 ?患者 :卷褲 ， 臥位舒適 ?纏袖帶 :纏于大腿下部 ， 下緣距腘窩 3～ 5cm – 整理血壓計(jì) – 體位恢復(fù) – 記錄 : ?(1)收縮壓 /舒張壓 ,如 120/84mmHg ?(2)收縮壓 /變音 /消失音 ,如120/84/60mmHg 三、血壓的測(cè)量 ? 測(cè)量前檢查血壓計(jì) ? 密切觀察者做到 四定 ? 正確選擇測(cè)量肢體 ? 排除影響因素 假性高血壓 ? 正確充氣、放氣 ? 重測(cè)血壓時(shí) ? 正確記錄： 170/9050mmHg 注意事項(xiàng) A3型題： 張先生 ,60歲 ,出血性中風(fēng) ,意識(shí)模糊不清，左側(cè)肢體癱瘓 、血壓應(yīng)選擇的部位分別是 、左上肢 、右上肢 、左上肢 、左上肢 、右上肢 課堂練習(xí) A3型題： 張先生 ,60歲 ,出血性中風(fēng) ,意識(shí)模糊不清，左側(cè)肢體癱瘓 155/95mmHg，此患者屬于 Ａ .高血壓 Ｂ .臨界高血壓 Ｃ .低血壓 Ｄ .收縮壓正常，舒張壓正常 Ｅ .收縮壓，舒張壓均在正常范圍內(nèi) 課堂練習(xí) A3型題： 張先生 ,60歲 ,出血性中風(fēng) ,意識(shí)模糊不清，左側(cè)肢體癱瘓 ，應(yīng)注意“四定”為 Ａ .定時(shí)間 定部位 定體位 定專人測(cè)量 Ｂ .定時(shí)間 定部位 定地點(diǎn) 定血壓計(jì) Ｃ .定時(shí)間 定專人測(cè)量 定體位 定血壓計(jì) Ｄ .定時(shí)間 定部位 定體位 定血壓計(jì) Ｅ .定時(shí)間 定部位 定體位 定地點(diǎn) 課堂練習(xí) 課后作業(yè) 預(yù)習(xí) P 165－ 180 第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理 ? 識(shí)記：異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理；清理呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)；氧療的副作用。請(qǐng)你判斷該病人為何種呼吸？此種呼吸常見于哪種情況？ ?有效咳嗽 ?叩擊 ?體位引流 ?吸痰法 ?氧氣療法 （二） (二 )促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理措施 ? 步驟： – 體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾 – 雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣 3秒鐘 – 患者腹肌用力及兩手抓緊支 持物（腳和枕），用力做爆 破性咳嗽，將痰咳出 有效咳嗽 ? 叩打胸背部，借助振動(dòng)，使分泌物松脫而排出體外 ? 手法 – 坐位或臥位 – 背隆掌空 – 自下而上，由外向內(nèi) – 鼓勵(lì)患者咳嗽 – 一個(gè)部位叩打 30～ 60分鐘 叩擊 ? 置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外 – 患肺處于高位 – 患者間歇深呼吸并盡力咳嗽 – 痰液粘稠者可吸入、祛痰藥 – 時(shí)間與次數(shù)： 2～ 4 次 /日， 15～ 30分 /次 – 監(jiān)測(cè)：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量 – 聯(lián)合使用，提高療效 叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽 體位引流 ? 經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法 ? 用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等 吸痰法 ? 吸痰裝置－負(fù)壓裝置 – 利用負(fù)壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液 – 中心負(fù)壓裝置 ? 吸引器管道連接到各病房床單位，使用時(shí)只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰 – 電動(dòng)吸引器 ? 由馬達(dá)、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成 吸痰法 中心吸引 吸痰法 ?吸痰裝置－緊急狀態(tài)時(shí) – 注射器吸痰 ? 50～ 100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸 – 口對(duì)口吸痰 ? 操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對(duì)口吸出呼吸道分泌物 吸痰法 【 目的 】 ?清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ?促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣 ?預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 吸痰法 【 操作前準(zhǔn)備 】 ?評(píng)估患者并解釋 ?患者準(zhǔn)備 ?護(hù)士自身準(zhǔn)備 ?用物準(zhǔn)備 ?環(huán)境用物準(zhǔn)備 吸痰法 【 操作步驟 】 ?核對(duì) ?調(diào)節(jié)負(fù)壓 – 成人 ～ – 兒童＜ ?檢查：口、鼻腔，取下活動(dòng)義齒 ?體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者 ?試吸：連接吸痰管 ,試吸少量生理鹽水 吸痰法 【 操作步驟 】 ? 吸痰 吸痰管插入 10～ 15cm – 先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物； – 若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口 (鼻 )部 ? 手法： 左右旋轉(zhuǎn) ,向上提出 ? 抽吸：吸痰管退出時(shí)，用生理鹽水抽吸 ? 觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量 ? 安置患者、整理消毒用物 ? 記錄 吸痰法 【 注意事項(xiàng) 】 ? 吸痰前，檢查電動(dòng)吸引器性能及連接 ? 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管 ? 吸痰動(dòng)作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷 ? 痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果 ? 貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不得超過 2/3 ? 每次吸痰時(shí)間 15秒 ,以免造成缺氧 吸痰法 【 健康教育 】 ? 教會(huì)清醒患者吸痰時(shí)正確配合的方法，向患者和患者家屬宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識(shí) ? 教育患者呼吸道有分泌物應(yīng)及時(shí)吸出，確保氣道通暢，呼吸改善，缺氧糾正 吸痰法 課 堂 練 習(xí) A3型題： 病人劉某，男， 62歲。 3. 節(jié)律異常 ?嘆息樣呼吸 – 指在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。血壓的形成；影響血壓的因素。 （二）產(chǎn)熱與散熱 ? 產(chǎn)熱過程 – 化學(xué)方式產(chǎn)熱 ? (1)成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主 ? (2)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對(duì)新生兒尤為重要 – 產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌 – 體液因素和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié) （二）產(chǎn)熱與散熱 ? 散熱過程 – 物理方式散熱 – 散熱器官： ? (1)皮膚：主要散熱器官，總散熱量 70% ? (2)呼吸： 29% ? (3)排泄（尿、糞）： 1% ? 散熱方式 – 輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā) – 當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流等方式散熱 – 當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式 （二）產(chǎn)熱與散熱 （三）體溫調(diào)節(jié) ? 自主性體溫調(diào)節(jié) ? 行為調(diào)節(jié) 自主性體溫調(diào)節(jié) ? 溫度感受器 – 外周溫度感受器 ? (1)熱感受器 ? (2)冷感受器 – 中樞溫度感受器 ? (1)熱敏神經(jīng)元 ? (2)冷敏神經(jīng)元 ?體溫調(diào)節(jié)中樞