【正文】 (TMIC90)與 MIC90A A: MIC90的資料取自 Widderman和 Atkinson,1991。 首先要掌握抗生素的抗菌譜 根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素 根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高的抗生素 根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素 嚴格掌握適應癥 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 4 抗生素使用理想目標 1. 有效控制感染 ， 達到最佳療效； 2. 有效預防和減少抗生素的毒副作用； 3. 劑量和療程合理 ， 防止產(chǎn)生耐藥菌株； 4. 避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)； 5. 選藥 、 給藥途徑 、 給藥方式合理 。 C：這個數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的 MIC差別不會這么大。在抗生素選擇性壓力下，細菌、真菌通過各種途徑逃避抗生素的作用而產(chǎn)生耐藥，使醫(yī)藥界面臨嚴重挑戰(zhàn)。 ? 其他：細菌性心內(nèi)膜炎和腦膜炎必須用殺菌劑 ， 大劑量靜脈給藥 ， 療程應足夠 。 PUMC Hospital 抗生素治療新概念 降階梯治療 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 74 降階梯治療 ?： 早期適當治療 早期適當治療： 早期經(jīng)驗性應用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌。 ? 進一步考慮：在有必要時未進行聯(lián)合治療。 ? 價格 *（日耗費） 亞胺培南 (￥ 711/) 氨曲南（￥ 564/3g） 頭孢曲松 (￥ 317[187]/2g) 安滅菌（￥ 165/） 頭孢噻肟 (￥ 266[145]/3g) 優(yōu)立新（￥ 307/） 環(huán)丙沙星（￥ 290[32]/）特治星（￥ 627/） 氯霉素（￥ ） PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 97 ? 抗生素濫用致使耐藥菌株產(chǎn)生，如 MRSA、VER ? 抗生素治療后內(nèi)毒素釋放 ? 炎癥瀑布反應 ? 內(nèi)在基因缺陷 促炎癥細胞因子（ TNFα、 IL1）與抗炎癥細胞因子（ IL10等）失衡學說 動物基因敲除實驗 為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳？ PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 98 2. 當抗生素選擇無把握時 ? 第二代頭孢菌是較好的選擇 二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括 G+， G菌及嚴格厭氧菌。 可用環(huán)丙沙星 500 mg或頭孢克肟 （ 世福素 ） 400 mg （ ￥ 103）口服 1次 ， +阿奇霉素 1g口服 1次 。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 113 0 5 10 15 20 25 30 肺炎鏈球菌 肺炎衣原體 * 病毒 肺炎支原體 嗜肺軍團菌 流感嗜血桿菌 腸桿菌科 鸚鵡熱衣原體 Q熱立克次體 金葡菌 卡他莫拉菌 其它 * Data from six studies Woodhead, MA (1998) CAP病原譜 Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 114 社區(qū)獲得性肺炎病原菌 ? 門診病人 40~50%病原體不明 – 肺炎鏈球菌 9～ 20％，所有痰培養(yǎng)的病人 – 肺炎支原體 13～ 37％，所有血清學的病人 – 肺炎衣原體 17% – 嗜肺軍團菌 ～ 13% ? 住院但不入 ICU – 肺炎鏈球菌 20～ 60％ – 流感嗜血桿菌 3~10% – 金黃色葡萄球菌 、 GNB腸桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜ 10% ? 入 ICU – 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌 – 金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、假單胞菌 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 115 CAP診斷思路 肺炎 典型 不典型 化膿性病原體引起 高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛 支原體、衣原體、軍團菌等 頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽 無痰、肝功電解質(zhì)改變 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 116 CAP治療（ 1） ? AST指南：所有 CAP患者用一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 ——紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 ? 紅霉素雖然最便宜，但胃腸道副作用大，患者依從性差；阿奇霉素盡管昂貴，卻被推薦作為急診一線用藥，因其短療程且副作用很少，患者依從性很好 ? 盡管廣告稱其效果好，環(huán)丙沙星治療 CAP效果不好，因為它不能很好地覆蓋鏈球菌；新喹諾酮類 ——左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治療 CAP有希望的藥物 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 117 CAP治療（ 2） ? 門急診： ATS推薦 60歲以下患者單用阿奇霉素； 60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素 +頭孢克洛（ ￥ 30/d， tid 10d），加用后者是為了覆蓋G桿菌，在這些人群中， G桿菌易感性更大，死亡率高 ? 住院患者： Ⅱ /Ⅲ 代頭孢或 BL/BLI，考慮軍團菌 +大環(huán)內(nèi)酯類，證實軍團菌 +利福平 ? 嚴重患者：大環(huán)內(nèi)酯類 +抗假單孢菌 Ⅲ 代頭孢（或泰能、環(huán)丙沙星），綠膿桿菌肺炎死亡率高，頭幾天加氨基糖甙類 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 118 4. HIV感染患者肺炎 ? 社區(qū)獲得性細菌性肺炎最常見 ? 其它病原菌也應考慮，尤其 CD4減少者 ? 肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型， 20% HIV相關(guān)肺結(jié)核 CXR檢查正常 ? CD4200，加 TMP/SMX治療卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)。 PUMC Hospital 醫(yī)院重癥感染時常見細菌 革蘭陰性菌 革蘭陽性菌 大腸埃希菌 金黃色葡萄球菌 克雷伯菌 凝固酶陰性葡萄球菌 腸桿菌屬 糞腸球菌 枸櫞酸桿菌屬 鏈球菌群 綠膿桿菌 棒狀桿菌群 鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 PUMC Hospital 醫(yī)院重癥感染時常見耐藥性 3,4代頭孢 產(chǎn) ESBL,AmpC－ 革蘭陰性菌 ,綠膿桿菌 卡巴培能類 綠膿桿菌 ,嗜麥芽窄食單胞菌 氟喹諾酮類 葡萄球菌 ,革蘭陰性桿菌 糖肽類 腸球菌 ,耐糖肽類葡萄球菌 氨基糖苷類 腸球菌 ,葡萄球菌 ,革蘭陰性桿菌 PUMC Hospital 二、急診常用抗生素 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 86 1. 氨基糖甙類 ? 殺菌效應有劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應；具有首次暴露效應 每日一次劑量理論基礎(chǔ) ? 抗菌譜：需氧 G菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用 ? 可損傷胎兒第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應使用 ? 可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重 ——需要機械通氣 ? 丁胺卡那霉素 靜脈入壺 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 87 2. β內(nèi)酰胺類 ? 青霉素：青霉素 G、 V，氧哌嗪、阿莫西林 ? 頭孢菌素： I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定 Ⅱ 代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛 Ⅲ 代頭孢：① 頭孢噻肟、頭孢曲松（ G+G） ②頭孢他定 抗綠膿桿菌，抗 G+差 Ⅳ 代頭孢：頭孢匹羅 /比肟 兼三代頭孢優(yōu)點 ? BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 88 β內(nèi)酰胺類 ? 氨曲南：可用于其他 β內(nèi)酰胺類抗生素過敏者 ? 泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤 ESBL（ +）菌。 根據(jù)臨床癥狀、病房細菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗性治療方案。 ? 某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發(fā)生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素 B、四環(huán)素類。 PUMC Hospital 各種聯(lián)合所產(chǎn)生的作用，可因菌種和菌株而異，藥物劑量和給藥順序也會影響結(jié)果。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 43 ? 改善抗生素的應用 ? 降低抗生素的耐藥性 ? 改善病人的預后 ? 減少抗生素的費用 合理使用抗生素的總體目標 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 44 急診抗生素治療特點 ? 往往需要先治療再診斷 （ shoot first, ask questions later.) 在某些患者（如懷疑腦膜炎、 G菌敗血癥）早期經(jīng)驗性治療是急診搶救重要組成部分。 Nakashima et al., 1984。 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 5 目前臨床抗生素使用情況 ? 普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費巨大 ? 不重視、不了解抗生素藥物的藥動學 /藥效學，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用 ? 抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 6 一一 . . 抗生素的作用機制抗生素的作用機制? 1. 阻斷細胞壁的合成 2 . 損傷細胞漿膜影響通透性? 如 B 內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制? 桿菌肽 霉菌素???? 5. 阻斷 R N A 3 . . 阻斷 核糖體蛋白合成? D N A 的合成 4. 影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)? 喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 素、紅和氯霉素? 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇??PUMC Hospital 抗生素的作用 是要消除 感染部位的病原菌 PUMC Hospital 2022/5/26 Dep. of Emergency Medicine 8 影響抗生素作用的因素 ? 抗生素的抗菌譜 ? 抗生素的藥代動力學及藥效學特點 ? 抗生素的給藥方式 ? 抗生素的濃度 ? 抗生素透過細胞膜的能力 ? 對酶作用的抵抗力 ? 對靶酶的親和力 PUMC Hospital 青霉素類 抗生素分類 — 化 學結(jié)構(gòu) 頭孢菌素類 β — 內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 抗菌素 單環(huán)菌素類 大環(huán)內(nèi)酯類 β — 內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖甙類 四環(huán)素類 抗菌藥 利福霉素類 糖肽類 合成抗真菌藥 合成抗菌藥 喹諾酮類 磺胺類 PUMC