【正文】 證 明 □營業(yè)執(zhí) 照復(fù)印件□證 人 證 言 □自述材料 □暴力 傷 害 證 明 □交通事故 證 明□外出 傷 害或失蹤 證 明 □死亡 證 明 □《 革命 傷 殘 軍 人 證 》 及舊 傷 復(fù) 發(fā)證 明□見義 勇 為證 明 □直系 親 屬關(guān)系 證 明 □工會(huì) 證 明 □其他相關(guān) 證 明材料受 傷 害人或親 屬意 見□同意申 報(bào) 工 傷 □不同意申 報(bào) 工 傷 （ 簽 字） 年 月 日用人 單 位意見□同意申 報(bào) 工 傷 □不同意申 報(bào) 工 傷 （公章） 法定代表人（ 簽 章） 年 月 日□事故傷害事故傷害 □職業(yè)病職業(yè)病 □舊傷復(fù)發(fā)舊傷復(fù)發(fā) □見義勇為見義勇為 □突發(fā)疾病突發(fā)疾病 □其他其他 □個(gè)人申請個(gè)人申請 □單位申請單位申請老工傷老工傷 □是是 □否否工傷受傷職工自述材料所屬部 門姓名 性 別 身份 證編 號(hào)事故 發(fā) 生 時(shí)間 ： 年 月 日 時(shí) 分（早、夜）班，（甲、乙）班事故 發(fā) 生地點(diǎn)： 傷 害部位及程度：事故 詳細(xì)經(jīng)過 （ 發(fā) 生 時(shí)間 、地點(diǎn)、事故原因、救治 過 程）：