【正文】 原因 處理方式 證實禽畜 H7N9 型禽流感感染或相關(guān)環(huán)境中檢出病毒 : □是 □否 □證實中 □不知道 環(huán)境 /病死禽畜采樣情況 : 采樣種類 采樣時間 采樣地點 采樣份數(shù) 檢測結(jié)果 檢測單位 : 序號 姓名 性別 年齡 發(fā)病 與否 接觸禽畜種類 接觸方式 1 □飼養(yǎng)□打掃禽畜舍□宰殺□烹飪□食用□無 2 □飼養(yǎng)□打掃禽畜舍□宰殺□烹飪□食用□無 3 □飼養(yǎng)□打掃禽畜舍□宰殺□烹飪□食用□無 六、病例生活習(xí)慣、既往健康史 ，若有 (醫(yī)生已經(jīng)診斷 ,可多選 ) □哮喘 □慢性支氣管炎 □其他慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病 □腎病 □免疫缺陷 □其他慢性疾病 : 11 ： □是 □否 如有，最后一次接種日期：□□□□年 /□□月 /□□日 ： □是 □否 □記不清 如有，最后一次接種日期：□□□□年 /□□月 /□□日 七、病例發(fā)病前的暴露情況 2 周內(nèi)是否接觸 禽畜類及其他動物： □是 □否 □不知道 若接觸，則接觸動物種類 : 動物名稱為： （可填多種動物） 接觸方式 : □飼養(yǎng) □打掃、清洗禽畜舍 □接觸動物分泌物 □購買加工生鮮禽畜肉 □職業(yè)運輸 □收集或運輸禽畜類糞便 □收集或賣雞蛋 □清洗禽畜毛 □買賣活禽、活畜 □宰殺禽畜類 □食用 □處理 /掩埋禽畜類 接觸時間 : 接觸禽畜后是否洗手：□每次均洗 □偶爾洗一次 □從不洗手 若未接觸過禽畜類，是否在病 前 2 周內(nèi)到過： □飼養(yǎng)場 □農(nóng)貿(mào)市場 □河 /湖 /塘邊 □濕地 □公園 □其他 2 周內(nèi)是否接觸病死禽畜類： □是 □否 □不知道 若接觸，則接觸種類： 動物名稱為： （可填多種動物） □未接觸 □不清楚 □其他 若接觸，則接觸方式（可多選） : □宰殺、加工病死動物 □接觸病死禽畜排泄物 □接觸病死禽畜分泌物 □直接接觸病死禽畜 □食用病死禽畜肉 □其他 累計接觸時間 : 小時 若食用病死禽畜肉，則所食用時是否熟透 : □是 □否 □不知道 2 周內(nèi)，若參與宰殺、加工病死禽畜類，則主要方式（可多選） : □捕捉或固定病死禽畜類 □燙洗死禽畜 □拔除禽畜毛□接觸死禽畜血液 □清洗 /接觸死禽畜內(nèi)臟 □刀切病死禽畜肉 □清洗、處理禽畜肉 接觸病死禽畜期間，手部傷口情況 : 12 □無傷口 □未愈合舊傷口 □處理過程造成傷口 處理病死禽畜類時是否采取防護(hù)措施及其他預(yù)防措施（可多選） : □帶手套 □穿防護(hù)鞋 □帶口罩 □服 用抗病毒藥物 □無任何防護(hù)措施 處理病死禽畜后是否洗手： □每次均洗 □偶爾洗一次 □從不洗手 □其他 八、實驗室檢查 ： 第 1 次檢查 :□□月□□日， WBC: 109/L； N %； L % 檢測單位 : 第 2 次檢查 :□□月□□日， WBC: 109/L； N %； L % 檢測單位 : 第 3 次檢查 :□□月□□日， WBC: 109/L； N %； L % 檢測單位 : ： 第 1 次檢查 :□□月□□日 結(jié)果： 檢測單位 : 第 2 次檢查 :□□月□□日 結(jié)果： 檢測單位 : 第 3 次檢查 :□□月□□日 結(jié)果： 檢測單位 : 檢查 第 1 次檢查 :□□月□□日 結(jié)果： 檢測單位 : 第 2 次檢查 :□□月□□日 結(jié)果： 檢測單位 : ： : 標(biāo)本類型 采集時間 檢測方法 /檢測結(jié)果 /檢測單位 /檢測時間 13 九、 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況 ： 1. 2. 3. 4. ： □確診病例 □疑似病例 □臨床診斷病例 □排除 (病名 : ) : □痊愈 □死亡 □其他 若痊愈，出院日期 : □□□□年 /□□月 /□□日 若死亡，死亡日期 : □□□□年 /□□月 /□□日 死亡原因 : 十、調(diào)查小結(jié) 調(diào)查單位： 調(diào)查時間：□□□□年 /□□月 /□□日 □□□□年 /□□月 /□□日 調(diào)查者簽名： 14 附表 12 省 市 縣人感染 H7N9 禽流感病例的密切接觸者流行病學(xué)調(diào)查一覽表 調(diào)查單位 調(diào)查人員 、 調(diào)查日期 年 月 日 注： 接觸病例類型：⑴疑似病例 ⑵確診病例 接觸地點：包括⑴家中 ⑵醫(yī)療機構(gòu) ⑶工作單位 ⑷飯店 ⑸公園 ⑹其他 接觸頻率：分為⑴每天 ⑵數(shù)次 (寫 明日期或日期范圍 ) ⑶僅一次 接觸方式（多選）： ⑴共餐 ⑵同室 ⑶同病區(qū) ⑷共用生活用品 ⑸分泌物、排泄物等 ⑹診治、護(hù)理 ⑺探視 ⑻陪護(hù) ⑼ 其他姓名 性別 年齡 職業(yè) 詳細(xì)住址（聯(lián)系電話） 接觸病例 類型 接觸病例 時間 最后接觸時間 接觸頻度 接觸地點 接觸方式 備 注 15 附表 13 人感染 H7N9 禽流感病例密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察 /健康隨訪記錄表 姓名 性別 年齡 住址 最后暴露時間 醫(yī)學(xué)觀察地點 暴露類型 醫(yī)學(xué)觀察開始日期 醫(yī)學(xué)觀察記錄 醫(yī)學(xué)觀察解除日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 體溫 癥狀 體溫 癥狀 體溫 癥狀 體溫 癥狀 體溫 癥狀