【正文】 疾控中心和國家流感中心開展病原體的抗體檢測。 （二）標本轉送和檢測。 8 附表 11 人感染 H7N9 禽流感流行病學個案調(diào)查表 一、病例一般情況 ： 家長姓名 (若 是兒童，請?zhí)顚?): ： □男 □女 ： ：□□□□年 /□□月 /□□日 (如出生日期不詳，則實足年齡：□□歲或□□月 ) :□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (或家長身份證號碼 ) ： 省 市 縣 (區(qū) ) 鄉(xiāng) (街道 ) 村 (棟 ) 組 (單元 ) 號 ： 省 市 縣 (區(qū) ) 鄉(xiāng) (街道 ) 村 (棟 ) 組 (單元 ) 號 ： : (1)手機 : (2)家庭電話 : (3)其他聯(lián)系人電話 : ： □幼托兒童 □散居兒童 □學生 □教師 □保育保姆 □餐飲業(yè) □商業(yè)服務 □工人 □民工 □農(nóng)民 □牧民 □漁 (船 )民 □干部職員 □離退人員 □家務 □待業(yè) □醫(yī)療機構工作人員 □其他 二、 病例的發(fā)病 與就診經(jīng)過 ：□□□□年 /□□月 /□□日 : 就診 次數(shù) 就診單位 就診日期 治療天數(shù) 診斷結果 是否隔離 入住院時間 門診 /住院病歷號 轉 歸 1 2 3 4 9 三、病例的臨床表現(xiàn) (描述 )： : □發(fā)熱：體溫 (范圍 ) 入院時 ℃，最高 ℃ ； □咳嗽 □咳痰 □咽痛 □頭痛 □流涕 □胸悶 □氣促 □呼吸困難 □寒戰(zhàn) □乏力 □肌肉酸痛 □關節(jié)酸痛 □結膜炎 □惡心 □嘔吐 □腹瀉 □腦膜刺激征 (描述 ): 四、病例居住環(huán)境及暴露情況 (村莊 /居民樓 )周圍環(huán)境描述 : 2. 病例居住地是否能見到候鳥或野禽 : □經(jīng)常見到 □偶然見到 □從未見過 □不知道 □其他 3. 病例居住地周圍最近一月是否有死亡候鳥或野禽 : □是 □否 □不知道 (村莊 /居民區(qū) )動物飼養(yǎng)或病死情況 : 有□ 無□ 養(yǎng)殖場 /戶名稱 動物種類 飼養(yǎng)數(shù) 量 病 /死數(shù)量 病 /死時間 處理方式 處理時間 參與處理人員數(shù)量 H7N9 型禽流感感染或相關環(huán)境中檢出病毒 : □是 □否 □證實中 □不知道 10 五、病例家禽飼養(yǎng)情況 : 動物種類 飼養(yǎng)數(shù)量 飼養(yǎng)方式（①圈養(yǎng)、②散養(yǎng)、③養(yǎng)殖場） 備注 : 動物種類 飼養(yǎng)數(shù)量 病死數(shù)量 發(fā)病 /死亡時間 死亡原因 處理方式 證實禽畜 H7N9 型禽流感感染或相關環(huán)境中檢出病毒 : □是 □否 □證實中 □不知道 環(huán)境 /病死禽畜采樣情況 : 采樣種類 采樣時間 采樣地點 采樣份數(shù) 檢測結果 檢測單位 : 序號 姓名 性別 年齡 發(fā)病 與否 接觸禽畜種類 接觸方式 1 □飼養(yǎng)□打掃禽畜舍□宰殺□烹飪□食用□無 2 □飼養(yǎng)□打掃禽畜舍□宰殺□烹飪□食用□無 3 □飼養(yǎng)□打掃禽畜舍□宰殺□烹飪□食用□無 六、病例生活習慣、既往健康史 ，若有 (醫(yī)生已經(jīng)診斷 ,可多選 ) □哮喘 □慢性支氣管炎 □其他慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病 □腎病 □免疫缺陷 □其他慢性疾病 : 11 ： □是 □否 如有，最后一次接種日期：□□□□年 /□□月 /□□日 ： □是 □否 □記不清 如有，最后一次接種日期：□□□□年 /□□月 /□□日 七、病例發(fā)病前的暴露情況 2 周內(nèi)是否接觸 禽畜類及其他動物： □是 □否 □不知道 若接觸，則接觸動物種類 : 動物名稱為： （可填多種動物） 接觸方式 : □飼養(yǎng) □打掃、清洗禽畜舍 □接觸動物分泌物 □購買加工生鮮禽畜肉 □職業(yè)運輸 □收集或運輸禽畜類糞便 □收集或賣雞蛋 □清洗禽畜毛 □買賣活禽、活畜 □宰殺禽畜類 □食用 □處理 /掩埋禽畜類 接觸時間 : 接觸禽畜后是否洗手：□每次均洗 □偶爾洗一次 □從不洗手 若未接觸過禽畜類，是否在病 前 2 周內(nèi)到過： □飼養(yǎng)場 □農(nóng)貿(mào)市場 □河 /湖 /塘邊 □濕地 □公園 □其他 2 周內(nèi)是否接觸病死禽畜類： □是 □否 □不知道 若接觸，則接觸種類： 動物名稱為： （可填多種動物） □未接觸 □不清楚 □其他 若接觸，則接觸方式（可多選） : □宰殺、加工病死動物 □接觸病死禽畜排泄物 □接觸病死禽畜分泌物 □直接接觸病死禽畜 □食用病死禽畜肉 □其他 累計接觸時間 : 小時 若食用病死禽畜肉，則所食用時是否熟透 : □是 □否 □不知道 2 周內(nèi)，若參與宰殺、加工病死禽畜類，則主要方式（可多選） : □捕捉或固定病死禽畜類 □燙洗死禽畜 □拔除禽畜毛□接觸死禽畜血液 □清洗 /接觸死禽畜內(nèi)臟 □刀切病死禽畜肉 □清洗、處理禽畜肉 接觸病死禽畜期間，手部傷口情況 : 12 □無傷口 □未愈合舊傷口 □處理過程造成傷口 處理病死禽畜類時是否采取防護措施及其他預防措施（可多選） : □帶手套 □穿防護鞋 □帶口罩 □服 用抗病毒藥物 □無任何防護措施 處理病死禽畜后是否洗手： □每次均洗 □偶爾洗一次 □從不洗手 □其他 八、實驗室檢查 ： 第 1 次檢查 :□□月□□日， WBC: 109/L； N %； L % 檢測單位 : 第 2 次檢查 :□□月□□日， WBC: 109/L； N %； L % 檢測單位 : 第 3 次檢查 :□□月□□日， WBC: 109/L； N %； L % 檢測單位 : ： 第 1 次檢查 :□□月□□日 結果：