【正文】 致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生的骨隆突處。 ：感染、敗血癥等。 ? 可表明“ 處于危險狀態(tài) ”。 預(yù)防措施 壓瘡的預(yù)防措施 翻身與體位 皮膚保護(hù) 營養(yǎng)支持 減壓裝置 健康教育 翻身 減壓 900 300 注意 更換體位 ? 2小時更換一次體位嗎？ 如果可能，應(yīng)該鼓勵每個人每 30分鐘變換體位或減輕壓力。 ? 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。 臥床患者 截癱患者 大小便失禁患者 坐輪椅患者 大手術(shù)后患者 營養(yǎng)不良 危重病患者 意識不清患者 Braden評分法 適用于 測評頻度 首次入院后 2h內(nèi)，當(dāng)班負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行 評估目的：篩選危險人群 再次評估 （ 1） ICU患者和評分 ≤12分者需每天評估記錄一次 （ 2） Braden評分小于 14分，每隔 3天復(fù)評一次 （ 3）病情變化時要隨時評估 評估方法 五 斷 一 問 二 視 四 論 三 查 ⑴原發(fā)病持續(xù)時間及治療結(jié)果 ⑵日常飲食結(jié)構(gòu) ⑶每日飲食量 ⑷每日二便排泄?fàn)顩r ⑴觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng) ⑵觀察二便控制情況 ⑶觀察意識和瞳孔變化 ⑷觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現(xiàn)象 ⑴檢查患者皮膚溫度，痛覺及其彈性 ⑵潮濕度 ⑶肢體在平面上的移動能力和空間范圍的活動能力 ⑴ 分析討論患者的主要問題 ⑵ Braden計(jì)分項(xiàng)的計(jì)分值 判斷壓瘡發(fā)生的危險性： ?輕度危險： 1516分（年齡 ≥70歲者分值 提升至 1518分為輕度危險） ?中度危險： 1314分 ?高度危險： ≤12分 應(yīng)用 Braden評分注意事項(xiàng) ① 評分力求客觀，準(zhǔn)確。 、 過度清潔 皮膚 預(yù)防摩擦力的誤區(qū) 等消毒劑擦拭皮膚 搬動危重患者 避免使用堿性清潔劑 預(yù)防潮濕的誤區(qū) ? 使用烤燈 等使皮膚干燥 → 組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。 ? 密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境 → 抑制細(xì)菌生長 ,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能 濕性愈合的優(yōu)點(diǎn) ? 促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。皮膚組織極易破損。 I期壓瘡 ? 在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。在全球范圍來看發(fā)病率與 15年前相比沒有明顯的下降趨勢 . 壓瘡 — 發(fā)生率 (國外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì) ) ? 綜合性醫(yī)院 ： 3％～ 14％ ? 住院老年患者： 10%～ 25% ? 脊髓損傷患者： 25%～ 85% ? 神經(jīng)疾病患者： 30%～ 60% 。 ? 厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。 ? 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高 1℃ ，能加快組織代謝并增加氧的需要量 10%。 濕性愈合??！ 傳統(tǒng)的傷口處理方式 ? 消毒清潔，自然愈合 傷口變干，傷口愈合時間長 濕性愈合理論基本原理 ? 無痂皮形成 ? 濕潤和低氧環(huán)境 → 毛細(xì)血管的生成 ,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長 ,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。應(yīng)避免以按摩作為 各級壓瘡的處理措施 。 ④ 住院期間病情加重者 2小時內(nèi)進(jìn)行評分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級預(yù)防。 ? 當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。 ? 因病情需要半臥時，臀部給予必要的支撐。 ? 表皮壓強(qiáng)達(dá)到 60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的 33%； ? 承受 69mmHg的壓力持續(xù) 2小時 以上即可發(fā)生不可逆損傷。 ? 缺乏壓瘡治療的專業(yè)人才。 ? 護(hù)士沒有進(jìn)行系統(tǒng)的壓瘡培訓(xùn)，在壓瘡的預(yù)防及治療方面，還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。例如? 瘀血紅潤期 可疑深部組織損傷 壓瘡發(fā)生的危險因素 外源性因素 內(nèi)源性因素 壓瘡