【正文】 工作，預防院內(nèi)感染， 12 份 對重點科室如手術(shù)室、口腔科、供應(yīng)室、產(chǎn)房、胃鏡室、細菌室等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及全院各科室進行了消毒滅菌效果監(jiān)測，并在 10 月份對剛建 成的新生兒病房進行了空氣和物表監(jiān)測。 科室 必須對醫(yī)護人員再進行七步洗手法和手消毒考核，以整改科室醫(yī)護人員洗手不規(guī)范及依從性低的現(xiàn)狀 ； 科室負責人應(yīng)抽出時間（或院感兼職人員），加強科室醫(yī)護人員日常診療護理等操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，規(guī)范洗手和手消毒，從而提高洗手和手消毒的依從性，減少因手衛(wèi)生發(fā)生的交叉感染。 十三、院感臺賬方面 院感辦在日常督導檢查過程中針對排列不統(tǒng)一問題，在 11月又對 全院科室院感臺帳進一步規(guī)范、整理，順序排放，使全院得到統(tǒng)一。 對各科室的醫(yī)護人員“七步洗手法”操作進行抽查： 1012 月抽查醫(yī)護人員 47 名，正確 32 人，正確性 68% ，大部分人員基本都能掌握正確的方法；但還有 15 名醫(yī)護人員掌握較差。 五、抗菌藥物使用監(jiān)督管理： 1012月全院出院病人抗生素使用情況進行了抽查：共抽查出院病歷 4163份，使用抗生素 2529人次，抗生素使用率 % ，其中治療用藥占 % ，預防用藥占 % ，聯(lián)合用藥占 % 。 加強營養(yǎng)， 改善局部和全身狀況，增強機體的防御能力，有效降低 切口感染的發(fā)生率。 整改措施： （ 1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間；（ 2）嚴密觀察手術(shù)后病人切口愈合情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，術(shù)前加強營養(yǎng)， 改善局部 和全身狀況，增強機體的防御能力，有效降低 切口感染的發(fā)生率；（ 3）按時換藥，保持切口清潔干燥，避免敷料脫落，換藥過程中必須嚴格遵循無菌操作規(guī)程；（ 4） 操作前后 認真做好洗手或手消毒。 本季度無院內(nèi)感染暴發(fā)事件。 手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。因有些科室在抗生素使用情況登記不全，數(shù)據(jù)欠準確。 衛(wèi)生手消毒效果培養(yǎng)監(jiān)測：共監(jiān)測 25 人次，其中護士 15 人次，醫(yī)生 10 人次。 第四季度的工作已結(jié)束，通過院感委員會成員的共同努力，我院今年的院感工作已結(jié)束，存在的問題將在下一年持續(xù)改進，努力把醫(yī)院感染控制管理工作做的更好。 整改措施： 針對衛(wèi)生手消毒效果培養(yǎng)監(jiān)測不合格的人員，立即協(xié)同科室負責人分析原因，落實整改措施，重 新采樣監(jiān)測，直至整改采樣監(jiān)測合格 對掌握較差的人員院感辦下科室進行演示培訓，要求科室再加強督查，熟練掌握洗手方法，正確率達≧ 80% 。但也有的科室治療室、換藥室消毒隔離制度落實不到位，門關(guān)不嚴，物表擦拭不干凈，不能做到開窗通風，致使室內(nèi)空氣污染，有交叉感染的 隱患。 對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。 （ 2)、對于留置導尿的患者，主管醫(yī)生未認真及時評估，做到盡可能縮短尿管留置時間，盡早拔出尿管，減少不必要的膀胱沖洗，避免 逆行感染的發(fā)生。 （ 3）、呼吸系統(tǒng)感染： 4例，其中上呼吸道感染 3例；下呼吸道感染 1 例。（ 3）手衛(wèi)生落實不到位，操作前未認真洗手和手消毒 。 臨床送檢的標本以痰液（ 749份）、咽拭子（ 524份）、糞便（ 92）、膿液（ 92份）宮腔分泌物（ 65份）、尿液（ 47份）、 分泌物（ 38份）。（ 3）紙塑包裝：無漏氣、潮濕現(xiàn)象；包內(nèi)器械干凈，包外滅菌標識項目填寫齊全，化學滅菌指示變色為灰黑色。 10月 6日院感辦協(xié)同醫(yī)務(wù)部、護理部、檢驗科、感染科在感染科組織進行了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練。發(fā)生暴露后能立即根據(jù)職業(yè)暴露應(yīng)急處理程序給于局部處理，并填表上報院感科，院感科立即對暴露者給于了基線調(diào)查、評估、指導處理。 空氣環(huán)境監(jiān)測 17 個科室及部門，結(jié)果： 采樣 35 份，合格 26 份，合格率為 74% ， 其中產(chǎn)科、兒科、急診科、內(nèi)三科、婦科、還未使用的新生兒室等 10