【正文】 年 1997年 1998年 1999年 2022年年累計(jì)次數(shù)23 ? 人因失效有顯性的，即人們的失誤產(chǎn)生立即可見的摸得著的后果；也有隱性的，即人們的失誤產(chǎn)生的后果在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)是看不見的。1 安全文化 SAFETY CULTURE 2 大亞灣核電站安全文化建設(shè) ? 第一階段 “ 發(fā)動(dòng)階段 ” ：從工程建設(shè)到電站投入商業(yè)運(yùn)行為止 （ 94年 ） – — 請(qǐng)法國專家宣講 IAEA關(guān)于安全文化的報(bào)告 – — 加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)反饋工作 – — 開設(shè)了 “ 重大事件報(bào)告制度 ” 等課程 3 ? 第二階段 “ 全面建設(shè)階段 ” （ 94~今 ） – 組建了跨部門的安全文化推進(jìn)小組 – 制定了 “ 安全文化推進(jìn)大綱 ” – 全員安全文化培訓(xùn)等 4 ? 第三階段 “ 安全文化發(fā)展階段 ” （ 2022年以后 ） – 鞏固提高 – 安全運(yùn)行達(dá)世界領(lǐng)先水平 5 ? 定義：核安全文化是存在于單位和個(gè)人中的種種特性的總和 ， 它建立一種超出一切之上的觀念 ， 即核電站的安全問題由于它的重要性要得到應(yīng)有的重視 。 核電站人因事件（ cont.） 20 人為失誤基本機(jī)理 ? 指那些沒有以故意破壞為動(dòng)機(jī)的行為； ? 影響人的行為的因素，部分由行為者本人控制，部分由外部環(huán)境控制； ? 自動(dòng)化、高科技或技術(shù)密集程度高的企業(yè)并不能因此而降低人為失誤； ? 人為失誤并不是如想象的那樣變化莫測(cè)。 18 安全文化要素分析 ——個(gè)人行為 (cont.) 序號(hào) 要素 良好表征 不良表征 3 相互交流的 習(xí)慣 ?1）主動(dòng)從他人處獲取信息； ?2） 將自己的信息和知識(shí)傳送給別人 ?3） 做好記錄，及時(shí) 如實(shí)匯報(bào)； ?4）提出新的安全建議 1）自我封閉，孤芳自賞； 2） 記錄