【正文】 時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。 三、 質(zhì)量管 理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 二、門診病歷書寫要求： （一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。 （二）對新入 院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。 （三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。 （二）切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準備，專人參加。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴肅處理。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過 24小時，冬春季不得超過 48 小時。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或業(yè)務(wù)副院長批準（本院職工需保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征 得同意后方可轉(zhuǎn)院。 二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。 十三、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守無菌操作原則。 五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。 七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。 三、每班用 1： 200 的 84消毒液擦地，每日進行紫外線照射空氣消毒 ，每月空氣培養(yǎng)一次。 四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù) 科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導用藥?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。 二、治療室物品器械應(yīng)定點放置，嚴格實行“三分開”（無菌、清潔、污染），并處于備用狀態(tài)，用后物歸原處。 （三）導管燈類，如胃管、肛管、引流管等，用后放入 1： 200 的“ 84”消毒液內(nèi)浸泡 30 分鐘取出，用肥皂清洗，并用汽油擦凈后再煮沸消毒，分開放置備用。出入帶門。 五、定期參加門診工作，每周至少二個半天，除專家門診外，參加一定時間的普通門診。 八、擔任臨床教學，指導進修、實習醫(yī)師工作。及時完成出院病案小結(jié)，一般要求于病員出院前一天完成。 五、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑 (擇期手術(shù) )，由護理人員負責實施 (包括備皮等 )。遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負責。 業(yè)務(wù)科室 備課制度 一、科室接到教學任務(wù)后，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)要求，安排任課教師，并將任務(wù)下達給任課教師，督促其認真?zhèn)湔n。 (二 )根據(jù)教學要求，組織授課人員認真?zhèn)湔n和集體備課。 實習學生的教學管理規(guī)定 一、凡接受實習生的科室，應(yīng)指定一名主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，帶教老師，負責管理，制定實習計劃，組織實施完成教學大綱。第一次病程錄和醫(yī)囑應(yīng)由上級醫(yī)師帶領(lǐng)實習醫(yī)生在病員入院后 2 小時內(nèi)完成，對一般病員隔天記錄病程一次，重病員做到每天記錄，危急病員病情應(yīng)隨時記錄，住院時間較長的病員，每月作一次病程小結(jié)。在對病人和家屬解釋病情時，需先征得上級醫(yī)生的同意。 二、教師上課時，學習應(yīng)起立致敬。一般病員每天旱晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。對個別病員提出的不合理要求，應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān)懷，又要掌握治療原則。 三、全體護士會議：每半年召開一次。如難以達到病員要求時，要做好解釋工作。 ，撤走床單、被褥，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理，如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。 二、各科室應(yīng)根據(jù)實習大綱要求，制定本科切實可行的實習計劃。 七、臨床見習必須進行嚴格考核，考核成績作為該門課程考試成績的一部分。男實習醫(yī)生檢查女病人時，必須有護士在場。查房后，及時記錄上級醫(yī)師查房意見。 三、實習、見習帶教教學質(zhì)量評估檢查，由科教科結(jié)合實際情況，每月 (或季 )進行一次，定期 向?qū)W習、見習醫(yī)生發(fā)放帶教評議表，對帶教工作進行評議。 臨床教研室工作制度 一、臨床教學是根據(jù)臨床教學課程設(shè)置的教學和研究組織。 二、重大手術(shù)如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)等可能導致病人殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術(shù)者或負責指導手術(shù)。術(shù)中醫(yī)、護、麻醉人中要集中精力，嚴肅認真，密切配合，術(shù)后須認真進行三核對 (敷料、器械、線卷 )。討論內(nèi)容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術(shù)適應(yīng)癥、指征及禁忌癥；術(shù)式、麻醉方法；術(shù)中、術(shù)后處理和可能發(fā)生的問題及對策；確定術(shù)者和助手。 二、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和檢查工作。 五、主持病房的臨床例討論及會診、 檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出 (轉(zhuǎn) )院病歷。 臨床主任醫(yī)師職責 一、在科主任領(lǐng)導下，指導全科醫(yī)療、教學、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。 四、每天紫外線按時照射。 八、每周用 %過氧乙酸噴霧徹底消毒一次。 十三、為預(yù)防抗生素過敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用 B內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內(nèi)試驗。 （三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗 生素。 二、嚴格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。 監(jiān)護室消毒隔離制度 監(jiān)護室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉感染。 四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射 60 分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴格消毒后處理。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。 四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關(guān)防疫站，按期上報旬報表，每月25 日至 30 日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。 六、由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標準為準。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須 立即停用，再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準備案后，方可單獨值班。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細 致、準確，各種記錄及時全面。 二、出院病例討論 （一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案 室存檔）。院外會診亦可采取 電話會診或書面會診的形式，其程序同前。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達申請科室進行會診。 八、需要下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標明。 （四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。 （二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后 24個時內(nèi)完成。 （二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。 （五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。 七、教學查房：對實習、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結(jié)合臨床病例進行討論、示教和講課，每周 1~2 次，由各科主任、護士長安排。 二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新 入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予 以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。 四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。 （三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后 24 小時內(nèi)完成。對既往史、家族史等可從略 ．但如有新情況，應(yīng)加以補充。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。 二、科間會診 （一）門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診由申請科室的科 主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。 四、術(shù) 前病例討論 一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。 五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有 專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。 十四、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者， 藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科檢查處理。 七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。 二、住院病員和門診病員需轉(zhuǎn)外省治療時，應(yīng)由科主任提出意見，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。隔離傷口用物 立即消毒處理。每出院一個病人要更換一次。 八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持 24 小時有效。 四、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。 院內(nèi)感染管理制度 一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導院內(nèi)感染管理工作。 六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。 十、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。 三、治療護士負責治療室內(nèi)物品消毒、供應(yīng)、保管、維修，經(jīng)常檢查無菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。 （四）各類引流瓶，如胃腸減壓吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用 2‰過氧乙酸浸泡消毒 30 分鐘后，再用清水沖凈后備用。 七、嚴格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，物品放置要清楚。 六、運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。按時完成教學計劃，對進修學習醫(yī)師要有階段小結(jié)及結(jié)束總結(jié)。 四、向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難及病員病情變化，提出需要會診轉(zhuǎn)院或出院的意見。術(shù)者應(yīng)詳細檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術(shù)切口標記，必要時可協(xié)助手術(shù)室準備特殊器械。 十三、當手術(shù)是在上級醫(yī)師指導下，由低年醫(yī)師或進修、實習醫(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負完全責任，術(shù)者必須服從領(lǐng)導。 二、任課教師接到教學任務(wù)后，要認真研究教學大綱、教材和有關(guān)資料，根據(jù)學生情況，擬好教案。新任課人員授課前，在教研室內(nèi)安排試驗性講課，經(jīng)教研室主任同意者，方可正式擔任授課任務(wù)。 二、臨床實習生必須參加各級醫(yī)師、護理查房，結(jié)合病員病例進行實踐教學，并隨時向?qū)嵙暽釂柡妥鞅匾慕獯稹嵙曖t(yī)生在接到急診病員入院通知后，應(yīng)立即去病房，在上級醫(yī)師指導下認真檢查，及時處理。 十六、實習生因病因事不能上班者，要按照規(guī)定辦理請假手續(xù)，暫時離開病房應(yīng)立即向上級 醫(yī)師或護士長請假。下課鈴響后待教室宣布后才能解散休息。新入院病員測血壓和體重一次 (七歲以下小兒酌情免測血壓 )，其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。 三、執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不向病員透露不利于情緒穩(wěn)定的病情和預(yù)后等情況。由護理部主任或副主任主持，請院領(lǐng)導參加，進行半年工作總結(jié)，弘揚成績，表彰先進，指出存在問題、制訂改進措施，布置今后的護理工作任務(wù)和要求。 十、做好病員的思想工作，了解對治療、生活、飲食、護理等方面的需求和意見，并盡可能幫助解決。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知 太平間接尸體。各科醫(yī)護人員要協(xié)同一致，嚴格管理，切實加強實習醫(yī)