【正文】 0— 6 歲 兒童保健臺帳；安排 服務站 告知符合保健條件的兒童到 中心 進行保??；保健可和預防接種相結合； 保健后應將更新信息及時錄入電子檔案 系統(tǒng)；滿 7 周歲的兒童檔案及時轉入相應人群進行管理。體檢結束后第二日下午，將體檢結果全部內容向老年人進行反饋。 按照國家高血壓、糖尿病分級診療有關規(guī)范要求，加強高血壓、糖尿病患者的 個體化管理，高血壓、糖尿病患者隨訪以門診預約和門診就診隨訪為主，上門隨訪必須由全科醫(yī)生、以全科醫(yī)生（臨床醫(yī)生）為核心的責任團隊或家庭醫(yī)生團隊承擔，進一步提高患者規(guī)范管理 16 率，血壓、血糖控制率保持在正常管理水平。 社區(qū)服務站 ：對 轄區(qū)內診斷明確、在家居住的 嚴重精神障礙疾病患者 進行登記管理，并完善 管理臺帳；配合 中心各科室 專業(yè)隨訪人員 對在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行 每年 8 次隨訪。對健康管理過程中出現(xiàn)的病人中斷服藥、出現(xiàn)不良反應、住院、轉診等情況要及時上報 區(qū) 結防機構，實現(xiàn)信息共享，配合結防機構做出處理。中心 、服務站 應規(guī)范 填寫門診日志、實驗室檢測結果登記本。 冠心病患者系統(tǒng)管理服務 慢病患者管理團隊 結合簽約服務工作，做好冠心病患者系統(tǒng)管理，完善工作制度、執(zhí)行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄； 及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信 息錄入電子檔案系統(tǒng)。并通過各類健康教育活動宣傳和門診工作人員介紹， 為轄區(qū)居民簽訂家庭醫(yī)生式服務協(xié)議。對于 拒絕 承擔服務任務的鄉(xiāng)醫(yī)， 不發(fā)放補助經費 ?；竟残l(wèi)生服務經費主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展基本公共衛(wèi)生服務所需費用，包括從事基本公共衛(wèi)生服務等人力成本支出、醫(yī)療耗材、健康教育印刷資料、宣傳、重點人群隨訪以及開展基本公共衛(wèi)生服務必需的其它開支。 百園社區(qū)衛(wèi)生服務站不承擔該項工作的村級任務。 （ 1）婦女保健工作室 ：結合育齡婦女查體工作，做好對轄區(qū)內1549 歲婦女保健與健 康指導服務，包括一般體格檢查、婦科檢查、B 超檢查、乙肝表面抗原檢查項目。 （ 九 ）推進 中醫(yī) 藥健康管理 服務 通過向居民提供中醫(yī)治未病知識的宣傳與咨詢服務，逐步開展中醫(yī)藥預防保健、康復養(yǎng)生、體質辨識、健康評估、健康干預、中醫(yī)適宜技術服務等中醫(yī)藥治未病服務項目，切實提高人民群眾健康水平。項目辦要定期對轄區(qū)的結核病健康管理率和可疑癥狀者推薦任務完成率進行督導和考核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時改 19 進。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同 意后，每年進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。 隨訪工作進一步創(chuàng)新，繼續(xù)使用鄉(xiāng)醫(yī)掌上影像服務終端隨訪服務模式，每季度隨訪時要做到對高血壓及糖尿病患者進行空腹血糖的測量，把隨訪服務情況通過手機隨訪終端上傳至電子檔案系統(tǒng) 。第四季度開展入戶服務，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務。 新生兒家庭訪視 1 次，兒童保健 1 歲以內至少 4 次，第 2 年和第3 年每年至少 2 次（ 分別在 1 1 2 36 月齡時，共 8 次 ）。 （三）孕產婦健康管理 建立區(qū)直醫(yī)療機構與基層醫(yī)療機構孕產婦保健信息上下聯(lián) 動網(wǎng)絡，實現(xiàn)信息共享，確保孕產婦孕期保健的連續(xù)性和完整性。對不符合規(guī)范要求的要加以復核完善；對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務記錄實現(xiàn)信息整合，避免重復詢問和錄入；要把健康檔案建立、 8 更新和使用融入日常醫(yī)療服務中，動態(tài)補充和完善，確保電子檔案及時更新 ，充分發(fā)揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康檔案定期復核維護制度，對年內未接受服務或無動態(tài)更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；逐步實現(xiàn)電子健康檔案信息系統(tǒng)與新農合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接。 三是婦幼保健服務團隊，該團隊配備工作人員 6 名，負責轄區(qū)內13 個社區(qū)居委會的孕產婦及 06 歲兒童的健康管理服務、 1549 歲育齡婦女健康指導、 036 個月兒童中醫(yī)調養(yǎng)服務工作及為婦幼居民建立居民健康檔案工作的實際開展及紙質記錄的填寫，并及時錄入電子檔案。 中醫(yī)藥健康管理服務年內 目標覆蓋人群要達到 40%以上 。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東 2017 年版）》 、《 2017 年 XX 基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》 等 文件精神 ， 特制定本方案如下： 一、工作目標 繼續(xù)扎實推進 項目服務 工作， 結合 全科醫(yī)生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫(yī)生簽約服務等工作，加快完善國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施，更好的貼近群眾，服務群眾，推進基本公共衛(wèi)生服務向城鄉(xiāng)居民覆蓋。 嚴重精神障礙疾病患者 管理率達 80%以上， 管理人數(shù)達到 155人， 規(guī)范管理率達 50%以上， 規(guī)范管理人數(shù)達到 78 人， 穩(wěn)定率達 30%以上。 三、服務模式 5 進一步完善服務站、服務團隊及各科室的服務能力，鞏固家庭醫(yī)生式簽約服務，要繼續(xù)健全由醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等為主的基本公共衛(wèi)生服務團隊（科室），建立“團隊合作、分片包干、責任到人”的團隊（科室）服務模式，做到“全員進團隊、人人都參與”。根據(jù)新的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（山東 2017 年 版 ） 》，居民建立健康檔案是指完成健康檔案封面和個人基本信息表內容的詢問和錄入，其中 06 歲兒童不需要詢問、填寫個人基本信息表信息、內容，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表上”。 以上活動開展要有計劃、有小結，培訓講座要有簽名冊 ,并留 存圖片 影像（圖片和影音文件應該顯示拍攝日期） 、宣傳材料樣品等佐證資料。做好轄區(qū)內早產兒的登記（低位早產兒要專案管理）、轉診及信息上報工作。 掌握轄區(qū)內 65 歲及以上 老年人基本情況，并登記管理， 第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行 1 次較全面的年度體檢和健康危險因素調查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等 傷害，并進行中醫(yī)藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務。 隨訪工作在每季度第一個月份，由各社區(qū)慢病管理人員通過上季度預約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請居民到中心接受慢病季度隨訪等服務。 （ 七 ）嚴重 精神障礙疾病患者管理 對轄區(qū)嚴重精神障礙疾病患者按照“應管盡管”原則，在患者知情同意的基礎上進行登記管理。 負責本單位的疫情報告和轉診工作，報告率和轉診率 100%；協(xié)助開展患者追蹤。 開展轄區(qū)病例治療和監(jiān)督服藥： 對轄區(qū)自愿接受其隨訪的患者開展抗病毒治療和隨訪管理，發(fā)放抗病毒治療藥物，填報《成人隨訪及用藥表》或《兒童隨訪及用藥表》。以上巡查報告實行“零報告”制度，次月 1 號按 22 時上報上月報表。 及時進行季度隨訪、康復指導工作，并把信息錄入電子檔案系統(tǒng)?；竟残l(wèi)生服務項目人均 50 元經費列入預算安排。 六、工作要求 進一步提高思想認識，強化組織領導，嚴格落實責任，對于工作 27 質量不高，影響 單位考核 成績的 科室及個人 ，將對 其以及其科室（團隊）責任人 進行問責。成立實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理辦公室及績效考核評價小組，負責對各 服務團隊、科室 、服務站實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目情況的管理和績效考核。 （ 2）社區(qū)服務站 ：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區(qū) 冠心病患者 ，并完善轄區(qū)內 冠心病患者 管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務等方式開展 冠心病患者 季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統(tǒng)。協(xié)助 衛(wèi)生計生 綜合 監(jiān)督執(zhí)法局 對城市二次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質抽檢服務，發(fā)現(xiàn)異常情況及時 向衛(wèi)生計生綜合 監(jiān)督執(zhí)法 局 報告。 健康教育室 承擔： ①開展艾滋病防治知識宣傳教育： 結合健康教育項目，通過發(fā)放宣傳材料、播放影像資料、設置宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動以及健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育。三是對患者進行隨訪管理，要 在患者的強化期或注射期內每 10 天隨訪 1 次，繼續(xù)期或非注射期內每 1 個月隨訪 1 次；四是一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為 6 個月，復治肺結核患者為 8 個月，耐多藥肺結核患者 24 個月 。 （ 2） 社區(qū)服務站 ：通過 35 周歲首診測血壓、日常門診、首次建檔體檢及簽約服務篩查本轄區(qū)慢性病患者，并完善轄區(qū)內慢性病患者管理