【正文】 住院 CAP患者病原學(xué)構(gòu)成還包括：厭氧菌，卡他莫拉菌，金黃色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌，沙門氏桿菌等 治療場(chǎng)所細(xì)分的原因 2 病情嚴(yán)重程度與死亡率之間的關(guān)系 指標(biāo) 肺炎嚴(yán)重程度 PSI 分級(jí) Class I Class II Class Ⅲ Class Ⅳ Class Ⅴ 死亡率 － － － － － ATS 分級(jí) Group I Group II Group Ⅲ Group Ⅳ 死亡率 ＜ 1 3 CURB 分級(jí) 0 1 2 3 死亡率 22 IDSA 分級(jí) Lowrisk Intermediate risk High risk 死亡率 PSI:肺炎嚴(yán)重指數(shù) 。CTS:加拿大胸科協(xié)會(huì) 。 2022年 10月第 29卷第 10期 指南制定的基本原則 ? 大多數(shù) CAP患者可給予經(jīng)驗(yàn)治療 ,尤其是門診患者 .一旦明確致病菌后 ,應(yīng)立即根據(jù)藥敏結(jié)果修正為目標(biāo)性治療 ? 治療方案均基于本地區(qū)的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床研究做出推薦 社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) 許多國(guó)家均根據(jù)本國(guó)病原流行病學(xué)情況制定了 CAP診治指南 1999 中華呼吸病分會(huì) 2022衛(wèi)生部抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2022中華呼吸病分會(huì) 1993 – CIDS 1993 – ATS 1993 – BTS 1998 – IDSA 2022 – IDSA/CDC 2022 – CIDS/CTS 2022 – ATS 2022 – IDSA 2022 – ERS 2022 JRS ? 我國(guó) 1999年版指南在缺少國(guó)內(nèi)資料的情況下，主要參照國(guó)外資料和集中國(guó)內(nèi)專家意見(jiàn)寫成。C 或 ?40186。175:10861093. 2. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2022。175:10861093. 治療 CAP時(shí)覆蓋 /未覆蓋非典型病原菌患者總體死亡率比較 1 N=2220 N=658 覆蓋 未覆蓋 死亡率(%) 一項(xiàng)回顧性分析全球 21個(gè)國(guó)家的 4337例非典型病原體所致 CAP患者薈萃研究 .研究數(shù)據(jù)來(lái)自 1996年 9月 2022年 4月期間接受治療的患者信息 .本結(jié)果為亞組分析患者接受覆蓋或未覆蓋非典型病原體治療方案死亡率差異比值的數(shù)據(jù) 各國(guó)指南對(duì)非典型病原體的重視情況 IDSA 日本 英國(guó) 重視程度 越發(fā)重視 越發(fā)重視 不重視 推薦意見(jiàn) 所有治療方案均應(yīng)覆蓋 單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染 因醫(yī)療保險(xiǎn)等因素不推薦覆蓋 既往指南 推薦意見(jiàn) 可覆蓋或不覆蓋非典型病原體 單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染 最新指南 推薦意見(jiàn) 所有治療方案均應(yīng)覆蓋 單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染 并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染 因醫(yī)療保險(xiǎn)等因素不推薦覆蓋 不同 CAP人群初始治療 需覆蓋非典型病原體情況 ——IDSA/ATS指南 ? 輕度 CAP – 兒童研究表明，治療由 肺炎支原體 感染引起的輕度 CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間 – 成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù) ? 住院非 ICU患者 ,推薦 β 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 或單用氟喹諾酮類 – 研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳 ? 住院 ICU患者 ，確保聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和 軍團(tuán)菌的效果 以上表明， CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋非典型病原體非常重要 大環(huán)內(nèi)酯類藥物是否可單用治療 CAP ——IDSA/ATS指南 ? 門診治療 CAP： – 僅推薦在既往 體健且前 3個(gè)月中未使用過(guò)抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類 – 對(duì)于明顯存在 DRSP易感因素的患者，不推薦單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療 ? 住院非 ICU：推薦 β 內(nèi)酰胺類 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 治療 ? 單用大環(huán)內(nèi)酯類的經(jīng)驗(yàn)治療僅適用于無(wú)嚴(yán)重疾病和沒(méi)有耐藥菌株感染危險(xiǎn)的住院患者，且不習(xí)慣推薦此種單藥治療 ? 住院 ICU ：推薦 β 內(nèi)酰胺類 聯(lián)合阿奇霉素 治療 ＞ 新指南 － 更強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥 CAP的聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療 － 單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物范圍僅限于在門診第一類患者中，其余 均為聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯治療 我國(guó) CAP指南推薦意見(jiàn) ? 我國(guó) 2022年頒布的 CAP指南中著重強(qiáng)調(diào)了CAP治療時(shí)應(yīng)覆蓋非典型病原體的重要性 ? 我國(guó) CAP流行病學(xué)結(jié)果顯示 ? 肺炎支原體 (%) ? 肺炎鏈球菌 (%) ? 流感嗜血桿菌 (%) ? 肺炎衣原體 (%) 1. 劉又寧等。336:243250.` 各國(guó)指南推薦意見(jiàn)變遷 ? 美國(guó) IDSA指南等大多數(shù)國(guó)家均多年來(lái)均采用 PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 2022年最新版指南則推薦同時(shí)采用 PSI及 CURB65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 ? 英國(guó) BTS最早采用 BURB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 2022年最新版指南推薦為 CURB65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2 ? 日本 JRS指南則推薦基于 BURB65修正的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ? 我國(guó)指南則結(jié)合 PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定 3 – 包括年齡在內(nèi) (≥65歲 )的 4大項(xiàng)、共計(jì) 25個(gè)小項(xiàng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分門診與住院患者 – 對(duì)于重癥患者另有 7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià) 1. Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2022。 CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會(huì) 。IDSA:美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì) 。45:419428 聯(lián)合 PSI與 CUBR65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的局限 ? PSI與 CUBR65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療，但其仍存在一定局限性 – 預(yù)測(cè)患者是否需要入住 ICU的準(zhǔn)確性較差