【正文】 中胎兒的生理病理 ? （一）母體胎盤循環(huán)的血液動力學(xué)改變 ? 母體子宮動脈的分支配一組子宮靜脈分支供應(yīng)由一絨毛主干分布的絨毛組織，子宮動脈在胎盤部位分支稱子宮胎盤動脈或螺旋動脈，經(jīng)妊娠 10周及 14? 20周二次滋養(yǎng)葉細(xì)胞的改組使血管呈漏斗狀，管徑變粗，以利供血。 ?（五）產(chǎn)程中母體營養(yǎng)與代謝變化 —— 饑餓、體力消耗、脫水、過度換氧等使許多產(chǎn)婦出現(xiàn)酮癥、代謝性酸中毒，影響胎兒 pH值。 三、常見產(chǎn)傷 ? （一）缺血缺氧性損傷 ? 胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、新生兒羊水或胎便吸入綜合癥、肺炎、缺血缺氧腦病等，均由于產(chǎn)程中母體胎兒氣體交換障礙， 使胎兒新生兒發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒，從而引起一系列功能障礙。 降顱內(nèi)壓藥物：可用 20%甘露醇 滴注或地塞米松 12mg /次靜注，以后 ， 8小時一次。 ? ： (1) 支持療法：保暖、保靜、營養(yǎng)支持。 重者伴腦神經(jīng)損傷，可有呼吸困難。 (3)掌握肩難產(chǎn)處理。 (2) 臀位胎兒娩頭時過度壓迫肩鎖骨部。 (2)患肢活動受限，被動活動時啼哭不安。 ? (2) 軀干固定法： 患肢髖關(guān)節(jié)完全屈曲，關(guān)節(jié)伸直位將患肢固定于胸腹壁的前外側(cè)，足置于肩上。 (2) 患側(cè)肌肉缺乏彈性，不能伸展，頭向患側(cè)偏斜致斜頸。如牽引困難，可從骨盆后方進(jìn)入陰道進(jìn)行以上操作。 （二）產(chǎn)時保?。杭訌?qiáng)胎兒監(jiān)測，選擇最適宜分娩方式及時機(jī) 。 E： Enter 術(shù)者手進(jìn)入陰道 Rubin手法：從陰道后方進(jìn)入到胎兒前肩的后部，向肩胛骨用力，使全肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)至斜徑上，繼續(xù) McRobert手法。 (2)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，在骨盆某一平面受阻時要注意檢查有無顱骨骨折。屈曲位，臀部距床面 3–4cm， 作垂直牽引。 (2)正確處理臀助產(chǎn)、臀牽引后出頭及肩難產(chǎn)。 (5) 如不能恢復(fù)者，系面部神經(jīng)斷裂，可作神經(jīng)吻合術(shù)。 (4)如 6月后無改善，則需要用外展支架，預(yù)防肩關(guān)節(jié)攣縮。 (3)神經(jīng)干無形態(tài)學(xué)損傷，僅功能障礙 → 可恢復(fù)。重者：生后 23天出現(xiàn)嗜睡，反復(fù)呼吸暫停，肌張力低下，反應(yīng)差，足月兒反復(fù)驚厥。 處理 ： ? （ 1）保暖、保靜、吸氧、抬高床頭、頭部冷敷。 ? （十）胎兒在產(chǎn)程中的適應(yīng) —— 兒茶酚胺可使胎兒調(diào)動適應(yīng)能力，使低氧、機(jī)械力等影響能順利適應(yīng)。如這種受壓是短暫可逆的，胎兒可從缺氧狀況恢復(fù)，如不能緩解，可致嚴(yán)重缺氧以至死亡。 ? 臨產(chǎn)后母親血壓略有上升，約 10mmHg左右，如因產(chǎn)程以外的原因使血壓下降，則減少子宮胎盤供血。 ? （七）產(chǎn)程中機(jī)械力及產(chǎn)道阻力的影響 —— 一程末，二程初宮縮壓力可高達(dá) 100~200mmHg， 骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道阻力直接作用于胎頭，使胎頭變形，顱內(nèi)壓增高，腦淺靜脈充血、擴(kuò)張，是造成機(jī)械性腦損傷的重要原因。在顱骨后部分隔大小腦為小腦幕，其間有靜脈竇。 （ 6）預(yù)防感染。 ：出生時即有腦受壓表現(xiàn)，很快出現(xiàn)顱內(nèi)壓 ↑ ，囪門膨隆，腦干功能障礙→ 死亡。 表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前，屈指屈腕。 3. 鑒別診斷：產(chǎn)鉗所致可在患側(cè)莖乳突處有壓痕。 (1) 完全性骨折：雙側(cè)鎖骨不對稱，患側(cè)肩部活動受限，動上臂時患兒哭鬧，局部可及骨磨擦音，鎖骨曲度改變，患處骨折移位時呈角，擁抱反射減弱，不久即有局部水腫，二周后局部骨痂形成。 ?（ C） 股骨骨折 ： (1) 臀牽引或內(nèi)倒轉(zhuǎn)時，未按分娩 機(jī)轉(zhuǎn)，強(qiáng)力牽拉胎兒下肢。 (2)常伴骨膜下血腫，頭部觸診時可觸及凹陷骨折。 ? （六）頭部血腫 骨膜下血腫、帽狀筋膜下出血 ? （七）內(nèi)臟損傷 肝、脾、腎、腎上腺破裂等 ? （八）脊髓損傷 ?(九 )肩難產(chǎn) ? ： 1998年 Beall 及 Spong認(rèn)為胎頭娩出到胎體娩出時間 ≥60 秒，稱為肩難產(chǎn)。 ? 6. 肩難產(chǎn)預(yù)防