【正文】 社會成員的經(jīng)濟負擔(dān)能力，片面追求高的保障水平而提高籌資水平，其后果必然是超出社會的經(jīng)濟承受能力，不利于醫(yī)療保障制度的可持續(xù)性發(fā)展。 醫(yī)療保險系統(tǒng)中醫(yī)療費用風(fēng)險控制的主要方法包括： (1)風(fēng)險選擇，即根據(jù)風(fēng)險對投保人進行選擇，選擇低風(fēng)險的人群作為被保險對象，而將高醫(yī)療費用風(fēng)險的人群排除在外。其特點是強調(diào)長期平衡， 在制度建立初期費率較高，但籌資見效快，在較長的時期內(nèi)費率保持相對穩(wěn)定，醫(yī)療保險基金能夠有積累。 現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)中，保險人、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供方和政府四方之間圍繞著醫(yī)療費用的補償問題相互作用，相互影響。 （ 2）確定醫(yī)療保險的反，即將醫(yī)療服務(wù)的一部分包括在醫(yī)療保險的補償范圍之內(nèi)。 第二階段，從 1992 年至 1998 年，以提高社會化程度為主，兼顧控制費用，為職工提供基本醫(yī)療保險。保險機構(gòu)雖 然能夠控制每診次或每床日費用，但如果控制不了醫(yī)院的總診次數(shù)和平均住院日，則仍然控制不了總醫(yī)療費用。 8. 試論完全積累制醫(yī)療保險財務(wù)模式及其利弊。但這種支付方式有時會抑制正常需求和降低服務(wù)質(zhì)量。 按服務(wù)單元支付：指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)預(yù)先規(guī)定的每診次或每床日費用標準支付病人的醫(yī)療費用。 在這種背景下，現(xiàn)行城市職工醫(yī)療保障制度也暴露出一些急待解決的問題，包括： 1)醫(yī)療費用大幅度上漲； 2）缺乏合理的經(jīng)費籌集機制和穩(wěn)定的經(jīng)費來源； 3)醫(yī)療保險覆蓋面窄，社會化程度低； 4）不同企業(yè)因職工年齡結(jié)構(gòu)的差異導(dǎo)致醫(yī)療負擔(dān)有所不同，在市場經(jīng)濟條件下，對企業(yè)在市場中的公平競爭產(chǎn)生影響； 5）當(dāng)人口老齡化高峰來臨之際，保險基金可能 出現(xiàn)支付困難，社會保障的現(xiàn)收現(xiàn)付制度受到了嚴重的挑戰(zhàn)；（ 6）醫(yī)療保險管理體制不健全，管理制度和運行機制不完善，資源浪費嚴重。 （ 4）政府與各方： 1）政府在社會醫(yī)療保險系統(tǒng)中的作用包括：籌資和分配；通過政策、法律、行政、經(jīng)濟手段來執(zhí)調(diào)和保障三方的利益，規(guī)范各方的行為。其主要特點是可以根據(jù)醫(yī)療保險支出的需求分階段調(diào)整費率，既能滿足一定時期內(nèi)的醫(yī)療保險支出，又能在此時期內(nèi)有一定的資金積累，以抵御人口老齡化、通貨膨脹以及一 些不可預(yù)測的因素所帶來的基金貶值風(fēng)險給醫(yī)療保險系統(tǒng)帶來的支付危機，且費率與被保障者當(dāng)期的經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)，又因時間不長，面臨的保值增值壓力也不會很大。 (1)現(xiàn)收現(xiàn)付制是一種以近期橫向收支平衡為原則的財務(wù)模式，其特點是以支定收、以收定支。其主要特點是可以根據(jù)醫(yī)療保險支出的需求分階段調(diào)整費率，既能滿足一定時期內(nèi)的醫(yī)療保險支出，又能在此時期內(nèi)有一定的資金積累，以抵御人口老齡化、通貨膨脹以及一些不可預(yù)測的因 素所帶來的基金貶值風(fēng)險給醫(yī)療保險系統(tǒng)帶來的支付危機，且費率與被保障者當(dāng)期的經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)，又因時間不長，面臨的保值增值壓力也不會很大。 4)按總額預(yù)付：是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)被保險人數(shù)或醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、所服務(wù)人數(shù)等情況向某醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先支付一筆固定的醫(yī)療費用，醫(yī)療機構(gòu)則負責(zé)向被保險人群提供合同中規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)。 24．簡述社會醫(yī)療保險的含義及主要特征。 ： 1）所處理的問題是影響大多數(shù)人健康的，而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施； 2）所處理 的問題是影響人類健康的最主要的問題，可以為改進人類健康發(fā)揮重要的作用，而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施。 (4)基金的所有權(quán)明確（主要指個人帳戶），透明度較高，有利于監(jiān)督和管理。 （ 3）確定醫(yī)療保險范圍時要充分考慮醫(yī)療服務(wù)的供給狀況。 。 很多國家政府對整個社會保障體系統(tǒng)都予以財務(wù)上的支持，這種支持可根據(jù)不同目的采取不同的形式，主要包括對醫(yī)療保險基金的補貼、對醫(yī)療服務(wù)的購買和對特殊人群的補助等形式。保險機構(gòu)與投保人之間存在著一種“賠償給付與交納相等”的原則。 P 代表客觀存在的損失率。 26． ( )降低起付線是減少“道德?lián)p害”現(xiàn)象的途徑之一 。 改：保險因子是用來衡量保險對醫(yī)療費用影響程度的指標。 6． ( )我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金采取政府醫(yī)療保險行政部門直接管理模式。 39.( )商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)都是以營利為目的的。 23.( √ )通常發(fā)生頻率不高但損失程度較大的風(fēng)險才是可保風(fēng)險。 7． ( )選擇低風(fēng)險的人群作為被保險對象，而將高醫(yī)療費用 風(fēng)險的人群排除在外，稱為逆選擇。 社會醫(yī)療保險 、 社會醫(yī)療救助 、 社會醫(yī)療福利 和 社會醫(yī)療優(yōu)撫 四個組成部分。 頒發(fā)了文件《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出在全國范圍內(nèi)進行 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革 。 醫(yī)療救助是為因疾病而陷入生活困境者以及因生活困難對必需的醫(yī)療服務(wù)沒有支付能力者提供一定經(jīng)濟支持的保障形式，包括資金支持、提供免費或低價的醫(yī)療服務(wù)等。 企業(yè)醫(yī)療保障是指由企業(yè)自我籌資和組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式，其責(zé)任主體為企業(yè)，保障對象是主要企業(yè)職工，保障形式包括衛(wèi)生服務(wù)費用的補償或減免、建立衛(wèi)生機構(gòu)為企業(yè)職工提供衛(wèi)生保健服務(wù)、企業(yè)中的困難職工提供醫(yī)療救助等。 共付是指醫(yī)療保險機構(gòu)和病人共同承擔(dān)醫(yī)療費用的一種醫(yī)療費用分擔(dān)形式，采用這種方式，讓病人承擔(dān)一部分醫(yī)療費用，可增強病人的費用意識，從而改變病人的消費行為。常用的醫(yī)療費用分擔(dān)方式有設(shè)立起付線（扣除保險）、共付（共同保險）和封頂線。 現(xiàn)金現(xiàn)付制也可稱為非基金式或統(tǒng)籌分攤式，是一種以近期橫向收支平衡為原則的財務(wù)模式，它不考慮資金儲備，以當(dāng)年或近二、三年的社會醫(yī)療保險收支平衡為原則，確定一個適當(dāng)?shù)馁M 率標準向企業(yè)與個人征收社會醫(yī)療保險費（稅）。 社會的生理學(xué)基本醫(yī)療： 1)所處理的問題是影響大多數(shù)人健康的，而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施； 2)所處理的問題是影響人類健康的最主要的問題，可以為改進人類健康發(fā)揮重要的作用，而且是臨床處理這些問題所必需的醫(yī)療措施。 商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)以合同的方式預(yù)先向受疾病風(fēng)險威脅的人收取醫(yī)療保險費，連立起醫(yī)療保險基金，當(dāng)被保險人患病并去醫(yī)療機構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費用后，由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)給予被保險人（或提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)）一定的經(jīng)濟補償。 常包括 保險經(jīng)紀人 、 保險代理人 和 保險公估人 。 按服務(wù)項目支付 、 按服務(wù)單元支付 、 按病種支付 和 總額預(yù)付 等。 12.（ ）隨著社會發(fā)展與進步，產(chǎn)生風(fēng)險的因素正在逐漸減少。 28． ( )核保是保險人進行風(fēng)險選擇的過程，可以防止被保險人的道德?lián)p害行為。 45.（√）逆選擇是指購買某一費率的醫(yī)療保險計劃者通常是高風(fēng)險者。 9． ( )社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險均需要對參保人進行核保。 19． ( √ )社會醫(yī)療保險不應(yīng)對參保人進行核保。） A．部分積累制 8．醫(yī)療保險的形式可以是下面哪些 ( ABCD )（多選題） A．自愿保險 B 強制保險 c．商業(yè)保險 D．社會保險 （ ACD）（多選題） A．社會醫(yī)療保險 C．狹義社會醫(yī)療福利 D．政府提供的貧困醫(yī)療救助 11． 下列選項中屬于除外責(zé)任的是 ( BD ) （ 多選題） B．法國的社會醫(yī)療保險對結(jié)核、麻風(fēng)、腫瘤、糖尿病患者，不予支付檢驗費和私人療養(yǎng)院的服務(wù)費 D．新加坡保健儲蓄計劃規(guī)定，如果患者的住院費超過每日 300新元，超支部分由患者用現(xiàn)款支付 12．醫(yī)療保險基金具有的作用是 ( AC ) （多選題） A．增強抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的能力 C．保障社會成員基本醫(yī)療服務(wù)需要 13．下列選項中不屬于醫(yī)療費用分擔(dān)方式的是 ( C ) （單選題） C．總額預(yù)付 14．以近期橫向收支平衡為原 則的醫(yī)療保險財務(wù)模式為 ( C ) （單選題） C．現(xiàn)收現(xiàn)付制 15．下列風(fēng)險中屬于可保風(fēng)險的有 (ACD) （多選題） C．人身風(fēng)險 D．責(zé)任風(fēng)險 16．德國的醫(yī)療保險模式是 ( B ) （單選題） B．社會醫(yī)療保險 ( A )。保險人之所以要核保，其主要目的在于鑒別風(fēng)險的優(yōu)劣，以決定是否按受這項業(yè)務(wù)，或者是否需要采取差別費率；這樣就可以盡量保證保險人所承擔(dān)的業(yè)務(wù)風(fēng)險品質(zhì)比較接近，防止被保險人的逆向選擇，從而 有利于穩(wěn)健經(jīng)營保險業(yè)務(wù)。但隨著社會經(jīng)濟、技術(shù)等的發(fā)展，風(fēng)險會變化，保險費收取水平應(yīng)適時地做出調(diào)整。 (2)對衛(wèi)生服務(wù)供方的補貼及對衛(wèi)生服務(wù) 的購買。 預(yù)算基金帳戶方式是指通過強制性儲蓄的形式籌集醫(yī)療保險資金的一種籌資方式。它反映了人們的健康狀況和對健康的認識及態(tài)度。這種醫(yī)療保險的主要特點是采用了“縱向”積累的方法，因而具有其獨到之處： 1)由于是以儲蓄為基礎(chǔ)，患者要用自己的錢支付醫(yī)療費用，因而有利于提高個人的 費用意識和責(zé)任感，促使人們更審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，避免對醫(yī)療服務(wù)的過度利用，從而減少浪費，控制醫(yī)療費用的增長。醫(yī)療保障系統(tǒng)包括了社會醫(yī)療保障系統(tǒng)和非社會保障性醫(yī)療保障系統(tǒng)。 社會醫(yī)療保險的主要特征是： 1)醫(yī)療保險資金的籌集可以得到法律的保證； 2)保險金由醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一籌集，管理與使用，以達到互助共濟的目的； 3)大多數(shù)國家醫(yī)療保險基金管理的基本原則是：以支定收，以收定付，力求當(dāng)年收支基本平衡，屬于現(xiàn)收現(xiàn)付制，因而一般無積累； 4)社會醫(yī)療保險所提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容各不相同，主要取決于各國或各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療服務(wù)提供水平； 5)所提供的醫(yī)療服務(wù)通常不是全部免費的，被保險人需自付一部分醫(yī)療費用，這樣可以通過增加個人的費 用意識來約束醫(yī)療服務(wù)的需方； 6)通過對醫(yī)療服務(wù)提供者采取不同的支付方式，來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。 醫(yī)療保險基金籌集的具體原則如下： 1)法制化原則 2)社會共同負擔(dān)的原則 3)效率原則 4)公平原則 5)首要保障基本醫(yī)療需要的原則 6)相對穩(wěn)定原則 7)略有 結(jié)余原則 8)合理增值原則 30. 簡述社會醫(yī)療保險基本醫(yī)療的界定原則。 (2)確定醫(yī)療保險的范圍，即將醫(yī)療服務(wù)的一部分包括在醫(yī)療保險的補償范圍之內(nèi)。完全積累制的優(yōu)點可以概括為： 1）通過預(yù)提積累保險資金的方式將勞動者在業(yè)期間的部分收入以延期支付的形式為他們今后在需要時提供醫(yī)療保障，增強了社會醫(yī)療保險的內(nèi)在激勵機制。各方之間的關(guān)系主要表現(xiàn)在以下幾個方面。目的是通過對所提供醫(yī)療保險項目的限定來約束供需雙方的行為，進而達到控制醫(yī)療保險費用的目的。本次 改革規(guī)定了醫(yī)療保險的覆蓋范圍和繳費方法和建立覆蓋基本醫(yī)療服務(wù)的社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的板塊式醫(yī)療保險模式。 按病種支付：將與診斷相關(guān)的疾病分組（又稱 DRGs），它是將住院病人的疾病按診斷分組，然后再根據(jù)各組疾病的嚴重程度、有無合并癥和并發(fā)癥分級。 完全積累制醫(yī)療保險模式是一種以遠期縱向收支平衡為原則的財務(wù)模式，任何時點積累的醫(yī)療保險基金及其投資收益能夠以貨幣現(xiàn)值的形式支付未來一定水平的未決醫(yī)療保險金。醫(yī)療保險機構(gòu)既可有效地控制醫(yī)療費用，又可以降低管理成本。但與其他支付方式相比，按服務(wù)項目付費的支付方式有利于先進 醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。結(jié)果帶來的是醫(yī)療費用的迅速增長。醫(yī)療保險機構(gòu)通過采取不同的支付方式向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費用，從而在不同程度上影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為， 引導(dǎo)醫(yī)療資源的流向。 (3)部分積累制包括兩種不同的形式： 一是將一個較長的時期分為幾個階段，然后根據(jù)以收定支、略有節(jié)余的原則確定各個階段的費率水平，目標是保持醫(yī)療保險資金在一定時期內(nèi)的收支平衡。 醫(yī)療保險資金財務(wù)模式包括三類：現(xiàn)收現(xiàn)付制、完全積累制和部分積累制。 部分積累制包括兩種不同的形式： 一是將一個較長的時期分為幾個階段，然后根據(jù)以收定支、略有節(jié)余的原則確定各個階段的費率水平，目標是保持醫(yī)療保險資金在一定時期內(nèi)的收支平衡。醫(yī)療保險機構(gòu)所支付的醫(yī)療費主要取決于醫(yī)院對住院病例的診斷，而與診療每個病例的實際成本無關(guān)。 5)如果醫(yī)療保險能夠提供低成本高效果的預(yù)防保健服務(wù)，不僅能夠有效地促進居民健康水平的提高，而且還能夠降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)療保險基金的支出。 21. 簡要說明社會的生理學(xué)基本醫(yī)療和個體的生理學(xué)基本醫(yī)療的含義？及二者之間的關(guān)系。 (3)可以形成預(yù)籌資金進入資本市場經(jīng)營，使資金增值。 （ 2）確定醫(yī)療保險范圍時要滿足被保險人的醫(yī)療保險需求，既滿足被保險人的健康需要，也要符合被保險人對保險費的支付能力。 7)通過 對醫(yī)療服務(wù)提供者采取不同的支付方式，來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。 8. 簡述國家在醫(yī)療保障籌資方面的主要作用。 2)收支平衡。 大數(shù)定律在保險中的運用可用下述公式來表示； （ X/N）→ 0，當(dāng) N→∞時， 在此， N 表示投保人的數(shù)量， X表示實際觀測到的醫(yī)療費用（損失）發(fā)生情況， X/N 代表實際觀測到的損失率 (人均醫(yī)療費 )。 25． ( √ )逆選擇是指購買某一費率的醫(yī)療保險計劃者通常是高風(fēng)險者。 15． ( )保險因子是用來衡量醫(yī)療服務(wù)價格對醫(yī)療費用影響程度的指標。 5． ( √ )保險因子是用來衡量醫(yī)療費用補償比對醫(yī)療費用影響程度的指標。 38.( )德國的主流醫(yī)療保險模式是國家醫(yī)療保險。 22． ( √ )醫(yī)療保障資金的征費方式是指由雇主和雇員以繳費的形式籌集社會醫(yī)療保險資金的一種籌資方式，通常只用于社會醫(yī)療保險