【正文】 20 25 30 35 40 45 50 55 Small Trials GREACE MIRACL CARE 4S ASCOTTLLA HPS LIPID ALLHATLLT GISSI PostCABG PROSPER WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS LDLC每降低 10%， 卒中的危險(xiǎn)性降低 % 他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防未增加腦出血 Adapted with permission from Amarenco P et al. Stroke. 20xx。291:10711080. Nissen SE. et al. JAMA. 20xx。97:44C51C 孤立性肝源性轉(zhuǎn)氨酶升高 ≠肝臟損害 轉(zhuǎn)氨酶升高同時(shí)伴膽紅素升高，才表示肝臟損害。97:89C94C 亞太地區(qū) NAFLD的處理原則 20xx年 ?尋找并治療代謝紊亂，具體措施包括有效控制 2型糖尿病患者的血糖和血脂，以及治療血脂紊亂。291:10711080 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 20xx。285:17111718. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 20xx。使用他汀預(yù)防缺血性卒中 常見(jiàn)問(wèn)題 他汀治療與腦出血 膽固醇與腦出血 ?早期流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)存在相關(guān) : – 檀香山心臟計(jì)劃中 7,850例亞洲裔人群隨訪 18年，腦出血與膽固醇水平呈負(fù)相關(guān) – 對(duì) 69,000例東亞人群隨訪發(fā)現(xiàn)腦出血與膽固醇水平呈負(fù)相關(guān) – MRFIT在男性中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)舒張壓大于 115 mmHg時(shí)，總膽固醇水平低（小于 160 mg/dL）與出血相關(guān) Heart Program: a cohort study. Lancet, 20xx, 358:351355. 1998。352:14251435. Pedersen TR, et al. JAMA. 20xx。363:757767. HPS:未見(jiàn)辛伐他汀 40mg預(yù)防卒中再發(fā) 辛伐他汀 安慰劑 0 2 4 6 8 10 12 有腦血管病史 n=3,280 無(wú)腦血管病史 n=17,256 卒中再發(fā)率 (%) 再發(fā)事件 169 再發(fā)事件 170 * P.05. * 發(fā)生事件 275 發(fā)生事件 415 SPARCL與 HPS比較 SPARCL HPS 討論： 病例數(shù) 4731 3280 入選與發(fā)病 時(shí)間間隔 16個(gè)月，平均 3個(gè)月 年復(fù)發(fā)率 % 平均 年復(fù)發(fā)率 1% 卒中 /TIA患者應(yīng)盡早開(kāi)始他汀治療 使用劑量及 降低 LDLC程度 80mg阿托伐他汀，降低 56mg/dL 40mg辛伐他汀， 降低 39mg/dL 卒中二級(jí)預(yù)防需要更積極的他汀治療 使用何種他汀 80mg阿托伐他汀 40mg辛伐他汀 他汀降脂及降脂以外多效性作用不同 研究結(jié)果的提示 ■ 臨床試驗(yàn)中，即使 LDLC降低幅度相同，不同他汀的心血管獲益仍有顯著差異。 ? NAFLD患者使用他汀類藥物是安全的，根據(jù)需要可正常用于代謝綜合征患者的防治，通常無(wú)需加強(qiáng)肝酶監(jiān)測(cè)。 (1080 mg) Jacobson TA. Am J Cardiol. 20xx。355:549559. Nissen SE, et al. JAMA. 20xx。248:146577 問(wèn)題 : ?這些早期的流行病學(xué)研究存在重要設(shè)計(jì)缺陷： – 如未能排除可能伴隨的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 (營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒 ) – 未考慮到老年人中 35%有無(wú)癥狀的出血 – 未能得到各種臨床試驗(yàn)的證實(shí) 膽固醇與腦出血 薈萃分析： 降低 LDLC水平，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低 Amarenco P et al. Stroke. 20xx。22739 劑量 阿伐他汀 辛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐 10mg 37% 27% 20% 15% 43% 20mg 43% 32% 24% 21% 48% 40mg 49% 37% 29% 27% 80mg 55% 42% 33% 不同劑量各類他汀下降 LDLC幅度對(duì)比 多項(xiàng)研究顯示：使用大劑量他汀強(qiáng)化治療，LDLC僅降至 6070mg/dL 研究名稱 治療藥物及劑量 基線 LDLC水平 治療后 LDLC水平 PROVE IT 阿托伐他汀 80mg 106mg/dL 62mg/dL MIRACL 阿托伐他汀 80mg 124mg/dL 77mg/dL TNT 阿托伐他汀 80mg 97mg/dL 77mg/dL IDEAL 阿托伐他汀 80mg 121mg/dL 81mg/dL SPARCL 阿托伐他汀 80mg 133mg/dL 73mg/dL REVERSAL 阿托伐他汀 80mg 150mg/dL 79mg/dL ASTEROID 瑞舒伐他汀 40mg 130mg/dL METEOR 瑞舒伐他汀 40mg 155mg/dL 78mg/dL Cannon CP, et al. N Engl J Med. 20xx。 60% LDLC降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進(jìn)展低于普伐他汀組。 慢性肝病和非酒精性脂肪肝 (NAFLD)， 可以安全使用他汀 美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)他汀安全性評(píng)估建議 Am J Cardiol 20xx。97[suppl]:77C–81C) 他汀誘導(dǎo)的肝酶異常的特點(diǎn) ?絕大多數(shù)轉(zhuǎn)氨酶升高 3xULN，通常是輕微、一過(guò)性的，并且都是可逆的，并不需要中斷治療 ?即使轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò) 3xULN，通常在減量或停藥后約 1個(gè)月左右即可恢復(fù)至治療前水平或正常 ?絕大多數(shù)為孤立性無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高，與肝功能衰竭無(wú)明確關(guān)系 Am J Cardiol 20xx。297:13441353 血脂達(dá)標(biāo)后，如何調(diào)整維持劑量？如何與病人溝通？ 按卒中危險(xiǎn)分層， LDLC要達(dá)到不同目標(biāo)值 其它缺血性卒中或 TIA 缺血性卒中或 TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素： ?糖尿病 ?冠心病 ?代謝綜合征 ?持續(xù)吸煙 缺血性卒中或 TIA，屬于以下 任一種情況： ?有動(dòng)脈 動(dòng)脈栓塞證據(jù) ?有腦動(dòng)脈粥