【正文】 記 錄 單院 內(nèi) 治 療普 通嚴(yán) 重本 院 接 回外 院 轉(zhuǎn) 入 清遠(yuǎn)市 ____________醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接單（第二 版修訂日期： ） 姓 名 性 別 年 齡 轉(zhuǎn) 運(yùn) 時 間 診 斷 □男 □女 年 月 日 時 分 生命體征 意識： □清醒 □譫妄 □嗜睡 □昏睡 □淺昏迷 □深昏 迷 T:_____ ℃ P： _____次 /分 R:______次 /分 BP:__________mmHg SpO2:_____% 管 路 □ 無 名 稱 置 入 日 期 規(guī) 格 置入部位 /長度 □ 靜脈留置針 年 月 日 時 分 部位： □ 中心靜脈導(dǎo)管 年 月 日 時 分 部位： 長度： cm □ 引流管 年 月 日 時 分 部位： 長度： cm □ 鼻胃管 年 月 日 時 分 部位： 長度： cm □ 氣管導(dǎo)管 年 月 日 時 分 部位： 長度： cm □ 氣切管 年 月 日 時 分 □ 尿管 年 月 日 時 分 □ 其他： 年 月 日 時 分 使用氧氣 □ 無 □ 鼻導(dǎo)管 □面罩 輔助通氣 □ 無 □口咽通氣管 □簡易呼吸器 □無創(chuàng)呼吸機(jī) □有創(chuàng)呼吸 機(jī) 化驗(yàn)檢查 □ 無 □ ABO+Rh 血型 □血常規(guī) □ 生化 □凝血四項(xiàng) □肌鈣蛋白 □尿常規(guī) □ 其他： 輔助檢查 □ 無 □ ECG □ B 超 □ X 線 □ CT □ MRI □ 其他： 藥物治療 □ 無 □ 已用藥物及用法 ： □ 現(xiàn)用藥物及用法： 處理措施 □ 無 □輸液 □輸血 □清創(chuàng)縫合 □洗胃 □心電監(jiān)護(hù) □電 除顫 其他： 轉(zhuǎn)院原因 □ 病情危重需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 □ 缺乏相關(guān)設(shè)備 □ 病房滿床 □ 病患 (家屬 )要求 確認(rèn)事項(xiàng) 與接收 ____________醫(yī)院電話聯(lián)系并確認(rèn)接收 : □是 □否 攜帶病歷資料： □是 □否 特殊交班 ： 隨車醫(yī)護(hù)人員記錄 (建議根據(jù)病情記錄，全程至少記錄一次 ) 表格編號： YAWA1004001 時 間 神 志 脈 搏 呼 吸 血 壓 特 殊 記 錄 到達(dá)時間： ____ 時 ____ 分 生命體征： P： ____次 /分 R:_____次 /分 BP:________mmHg SpO2:_____% 物品的交接：□枕頭 □棉被 □氧袋 □患者身份證 □手機(jī) □衣服 其他： 隨車醫(yī)生： 護(hù)士： 聯(lián)系電話： 接班醫(yī)生： 護(hù)士： 第一聯(lián) 接收醫(yī)院留存(白) 第二聯(lián) 轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存(黃) 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)（轉(zhuǎn)科）交接單 □新入院 □轉(zhuǎn)科 接收科室： 原科室： 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號（或 ID號）： 診斷： 意識狀態(tài)：□清醒 □模糊 □譫妄 □嗜睡 □昏睡 □淺昏迷 □深昏迷 □其它 瞳孔大小：左： mm 右： mm （清醒病人及新生兒不必評估瞳孔大小及對光反射） 對光反射：左：□靈敏 □遲鈍 □消失 右： □靈敏 □遲鈍 □消失 □其它 生命體征： T: ℃ P/HR： / 次 /分 R： 次 /分 BP: / mmHg 血氧飽和度： % 過敏史：□無 □有 目前帶入靜脈用藥：□無 □有 引流管：□無 □有： 人工氣道：□無 □氣管插管 □氣管切開 □其他： 約束：□無 □有 約束部位 吸氧：□無 □鼻導(dǎo) 管 口面罩 口呼吸