【正文】 霉素 特別注意： ? 使用克林霉素時，易發(fā)生假膜性腸炎和腎功能損害，如有可疑應及時停藥 ? 該藥有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用 45 磷霉素 ? 磷霉素抗菌譜廣，對多數 G+、 G－ （包括銅綠假單胞菌）均具有殺菌作用 ? 磷霉素對 MRSA有效，對 MRSA所致的嚴重感染，可采用萬古霉素或去甲萬古霉素聯合磷霉素治療 ? 磷霉素與 223。 70 序貫治療策略 ? 含義： 即在感染初期階段靜脈給予 2～ 3天抗菌藥物治療，待臨床感染征象明顯改善后及時改為口服用藥的療法。 69 降階梯治療策略 ? 含義： 主張對于重癥感染，高度懷疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險因素存在時，初始經驗治療應給予能夠覆蓋所有可能致病菌的高效廣譜抗菌藥物，以防止病情迅速惡化，改善預后。 26 經驗治療 ≠ 個人經驗 ＝病原菌流行病學分布 + 耐藥特點 + 抗菌藥基礎理論 是基于病原學診斷困難和費時的客觀現實而實施的一種治療策略 27 體外藥敏結果 臨床療效 重要原因—藥物濃度 28 各類抗菌藥物的適應癥和注意事項 ?藥物的分類 ? 藥物的特點 29 青霉素類 ?主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素（ G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素 ?耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林等，但甲氧西林耐藥葡萄球菌對本類藥物耐藥 30 青霉素類 ? 廣譜 青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對 部分腸桿菌科 細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對 多數 革蘭陰性桿菌包括 銅綠假單胞菌 具抗菌活性者，如哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 注意： 須先做青霉素皮膚試驗；大劑量青霉素可引起中樞神經系統反應（青霉素腦病） 31 頭孢菌素類 ? 第一代頭孢菌素：作用于 G+，僅對 少數 G有一定抗菌活性，如頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等，其中 頭孢唑林 常用于預防手術后切口感染 ? 第二代頭孢菌素：對 G+的活性與第一代相仿或略差，對 部分 G具有抗菌活性，如頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛等 32 頭孢菌素類 ? 第三代頭孢菌素：對 G具有強大抗菌作用，且頭孢他啶和頭孢哌酮對 銅綠假單胞菌 具高度抗菌活性。 8 我國住院病人的抗生素使用率 我國住院病人抗生素使用率 ： 三級醫(yī)院 70％ 二級醫(yī)院 80％ 一級醫(yī)院 90％ WHO同期數據 30％ 美國同期數據 20％ 2020年中華醫(yī)院感染管理學會調查結果 9 我國與國際藥品銷售比較 ? 抗菌藥物所占全部藥物份額 我國：超過總量的 1/4（ ％） 其中抗生素占 3/4以上，頭孢菌素近一半。 ? 對主要目標細菌耐藥率 超過 75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用 。目前，已明確證實這種治療模式可以在 不同種藥物 ，但 抗菌譜相仿 的抗菌藥物間轉換，如：頭孢噻肟 /頭孢呋辛酯、頭孢曲松 /頭孢地尼等。 ? 治療 MRSA引起的嚴重感染 ： 萬古霉素＋磷霉素，萬古霉素＋利福平 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成 62 抗菌藥物的有效聯合應用舉例 ? 治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染 ? 氟喹諾酮類＋氨基糖苷類 ? 廣譜青霉素類 /三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類 ? 廣譜青霉素類 /三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類 63 抗菌藥物的有效聯合應用舉例 二 針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯合 －覆蓋所有可能的病原菌 ? 社區(qū)獲得性肺炎經驗治療 β 內酰胺類＋大環(huán)內酯類 氟喹諾酮＋大環(huán)內酯 以覆蓋典型病原體和非典型病原體 ? 腹腔、盆腔感染及膿腫 β 內酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類 /克林霉素 覆蓋需氧菌和厭氧菌 64 抗菌藥物的有效聯合應用舉例 三 針對同一病原菌的不同生長菌群的聯合 肺結核：異煙肼 +利福平 +吡嗪酰胺 +鏈霉素 四 減少或延緩細菌耐藥的聯合 ? 肺結核：異煙肼 +利福平 ? HP感染：阿莫西林 +甲硝唑 /克拉霉素 甲硝唑 +克拉霉素 五 降低某藥毒性的聯合 ? 隱球菌腦膜炎：兩性霉素 B＋氟胞嘧啶 65 抗菌藥物的優(yōu)化使用策略 ? 干預策略（策略性換藥） ? 循環(huán)治療策略 ? 降階梯治療策略 ? 序貫治療策略 ? 短程治療策略 66 優(yōu)化抗生素治療 :到位而不能越位 核心思想：提高初始經驗性治療的成功率 其要點包括 : ? 正確的診斷和對致病病原體的估計：要充分收集病人的臨床資料并做出合理的分析與判斷，對流行病學資料及其規(guī)律有充分的理解和