上海市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)約定書(留存版)
【正文】 人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，可處以警告。甲方應(yīng)當將檢查結(jié)果及時向乙方反饋，并在10日之內(nèi)接受乙方的陳訴和申辯。對部分慢性病(如高血壓、糖尿病、心臟病等)診斷明確、病情穩(wěn)定、因治療需要長期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情限1個月內(nèi)用量。同時，乙方必須向參保人員及時提供醫(yī)療費用結(jié)算清單和住院日費用清單，各種清單要清晰、準確、真實。
第五條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)，包括藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施及特需服務(wù)等，需由參保人員承擔自費費用時，應(yīng)當事先征得參保人員或其家屬同意并簽字后方可執(zhí)行。
第十條 參保人員要求到醫(yī)保定點零售藥店購藥品時，乙方不得以任何理由阻攔，應(yīng)當按規(guī)定為參保人員提供外配處方。
第十八條 甲方應(yīng)當加強醫(yī)保支付費用的預(yù)算管理，若乙方當月及年內(nèi)累計費用超過預(yù)算指標比例較高的，甲方將對乙方的醫(yī)保費用使用情況進行重點監(jiān)督檢查。對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，甲方除處以警告處理外，還可在作出處理決定之日起三個月至一年內(nèi)，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算：
、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)保基金損失的。
甲方：上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 乙方：
簽章： 簽章：
法定代表人： 法定代表人：
年 月 日 年 月 日
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