【正文】 楓糖味、焦糖味有特殊氣味的病人一就診或一排尿即可聞到。 4．卡弗氏環(huán)和鞏膜炎：前者見于WilSonS氏病，后者見于痛風(fēng)病。卷曲毛見于Menke氏病。 皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張：見于共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張綜合征，糖元代謝病，這些病不僅導(dǎo)致反復(fù)的呼吸道感染，也可以引起機(jī)體其他系統(tǒng)部位的反復(fù)化膿性細(xì)菌感染。 血紅蛋白異常性貧血的疾病有高鐵血紅蛋白還原酶缺乏癥及血紅蛋白M病。三 僅肝大而不伴有肝功能損害的有GM1神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病I型(全身型)、Wolman氏病、粘多糖沉積病I，I、I、Ⅳ、V、Ⅶ型、粘脂沉積病Ⅱ、Ⅳ型、尼曼一匹克氏病、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良晚嬰型、高雪氏病、肝性血卟啉癥、原發(fā)性高脂蛋白血癥I型、Ⅳ型、V型、a一脂蛋白缺乏癥等。其他可引起黃疸的疾病還有甲基丙二酸尿癥，丙酸血癥，B一甲基巴豆酰輔酶A羥化酶缺乏癥、扭結(jié)發(fā)綜合征、巖藻糖沉積病、GM3神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病等。但需注意一般均需進(jìn)食蛋白質(zhì)飲食48小時以上，方能測出上述血尿的生化異常，而血清苯丙氨酸增高必先于尿內(nèi)苯丙酮酸的出現(xiàn)。常表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、肝或脾腫大、黃疽、舌大等。有些原來導(dǎo)致肌張力減弱的疾病，在某些人中又可表現(xiàn)出肌張力增強(qiáng)。 糖代謝及脂質(zhì)代謝障礙中也有相當(dāng)多的病例可引起智能障礙，如半乳糖血癥，各型粘多糖沉積病，尼曼一匹克氏病，GM1及GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病，巖藻糖沉積病，甘露糖沉積病等等。 1．智能障礙。脂肪酸b氧化受阻后，w氧化途徑增強(qiáng)，故尿中出現(xiàn)二羧酸尿，但不具特異性。討瓜氨酸血癥2型患兒類似于酪氨酸血癥表現(xiàn)，同時伴有膽汁酸顯著增高，血氨輕度增高。二、方法：串聯(lián)質(zhì)譜檢測干血濾紙片中酰基肉堿和氨基酸的方法參考文獻(xiàn)[3,4]報道的方法，干血濾紙片經(jīng)含酰基肉堿和氨基酸內(nèi)標(biāo)的甲醇萃取，鹽酸正丁醇衍生后，利用串聯(lián)質(zhì)譜進(jìn)行檢測。 150 of the 319 cases (%) were diagnosed as with 10 kinds of organic acidemias (81 with methylmalonic acidemia, 17 with propionic acidemia, 17 with multiple CoA carboxylase deficiency, 11 with glutaric acidemia type I, 8 with isovaleric acidemia, 6 with bketo thiolase deficiency, 5 with 3methylcrotonylCoA carboxylase deficiency, and 3 with 3hydroxy3methylglutarylCoA lyase deficiency)。：100～200mg/,靜滴，或分3次口服。四、治療采用左旋肉堿治療該病已取得成功，使血漿和肝臟中游離肉堿濃度升高，阻滯低酮型低血糖的發(fā)作，心肌病及肝腫大可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)正常。新生兒疾病篩查，是早期診斷的有效方法，既在新生兒出生1～7天內(nèi)采血，檢測血C3及C3/C2，以便確診或排除丙酸血癥血癥。MRI 顯示雙側(cè)蒼白球信號異常，表現(xiàn)為腦白質(zhì)脫髓鞘變性、軟化、壞死、腦萎縮、腦積水等。（一）預(yù)防甲基丙二酸血癥的發(fā)病預(yù)防甲基丙二酸血癥的發(fā)病必須早期診斷、早期治療，在出生后1～7天內(nèi)診斷和有效治療可避免或減輕神經(jīng)系統(tǒng)受損傷。 ①維生素B12：用于維生素B12有效型的長期維持治療，每周肌內(nèi)注射1mg，1~2次，部分患兒可口服甲基鈷胺素500～1000μg/d。 MMA患者腦CT、MRI 掃描常見對稱性基底節(jié)損害。 補(bǔ)充異亮氨酸和纈氨酸：100～250mg/（二）穩(wěn)定期治療1．對維生素B1無效型楓糖尿?。航o予不含亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸的特殊奶粉喂養(yǎng)，可補(bǔ)充異亮氨酸和纈氨酸：100～250mg/，要求血氨基酸控制目標(biāo)為：亮氨酸150～300mmol/L，異亮氨酸150～300mmol/L，纈氨酸200～400mmol/L。未進(jìn)行有效治療的患兒很少存活，存活者遺留下永久性神經(jīng)損傷以及嚴(yán)重的智力障礙。使血苯丙氨酸控制在允許范圍：0～3歲 120～240 mmol/L ；3～8歲180～360 mmol/L；8～13歲180～480 mmol/L；13～18歲180～600 mmol/L；18歲180～900 mmol/L。120mmol/L，苯丙氨酸與酪氨酸的比值179。表1由于氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥和鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥(OTCD)均表現(xiàn)為瓜氨酸降低，故對于串聯(lián)質(zhì)譜檢測血瓜氨酸降低需者，結(jié)合氣相色譜質(zhì)譜檢測尿乳清酸和尿嘧啶水平進(jìn)行鑒別，升高者為OTCD，正常者為氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥。近年來國際上開展的串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)(tandem mass spectrometry, MS/MS)，能夠檢測干血濾紙片中的氨基酸譜和?；鈮A譜，為臨床快速診斷氨基酸、有機(jī)酸和脂肪酸代謝性疾病提供了技術(shù)支持，結(jié)合氣相色譜質(zhì)譜（gas chromatography mass spectrometry，GCMS）尿有機(jī)酸檢測，使診斷更加可靠，推動了遺傳性代謝病的篩查、診斷和治療。在有機(jī)酸血癥中我們國家MMA最常見。 臨床疑似遺傳代謝病患者中氨基酸代謝病疾病種類氨基酸代謝病 n 占氨基酸代謝病患者比(%) 占確診患者比(%) 占檢測患者比(‰) 高苯丙氨酸血癥 203 Citrin蛋白缺乏癥 64 鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥 26 楓糖尿病 23 酪氨酸血癥II型或III型 12 瓜氨酸血癥I型 10 酪氨酸血癥I型 5 同型半胱氨酸血癥 4 非酮性高甘氨酸血癥 4 高甲硫氨酸血癥 3 精氨酸血癥 2 氨甲酰磷酸合成酶缺乏癥 1 合計 357 三、苯丙酮尿癥的診斷和分型（一）苯丙酮尿癥診斷患者苯丙酮尿癥的診斷是依據(jù)患兒有智力低下、頭發(fā)黃、膚色白、運(yùn)動、語言發(fā)育落后的癥狀，血苯丙氨酸179。但由于四氫生物蝶呤缺乏同時可引起神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏，故需要同時給予5羥色胺及左旋多巴治療。4. 維生素B1反應(yīng)型MSUD：對維生素B1有效，每天需要200～400mg維生素B1。3.一、甲基丙二酸血癥病因及分型甲基丙二酸血癥根據(jù)酶缺陷的類型分為MCM缺陷及其輔酶鈷胺素( VitB12)代謝障礙兩大類。五、甲基丙二酸血癥的治療（一）MMA急性期治療甲基丙二酸血癥急性期治療應(yīng)以補(bǔ)液、糾酸為主，同時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，供給適當(dāng)?shù)臒崃?。④葉酸：用于合并貧血或同型半胱氨酸尿癥患者，10～30mg/d，口服。丙酸血癥丙酸血癥血癥（propionic acidemia, PA），是由于丙酰CoA酶羧化酶活性缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)丙酸血癥及甲基枸櫞酸等代謝產(chǎn)物異常蓄積，引起神經(jīng)系統(tǒng)和其他臟器損害癥狀，屬于常染色體隱性遺傳病。3. 部分患兒發(fā)病晚，表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、低酮性低血糖、酸中毒、轉(zhuǎn)氨酶升高。 方法 Acylcarnitine三、統(tǒng)計學(xué)方法由于患者的檢測結(jié)果非正態(tài)分布，具體檢測值用中位數(shù)(M)表示，結(jié)果比較用SPSS軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。二、氨基酸代謝病患兒串聯(lián)質(zhì)譜及氣相色譜質(zhì)譜檢測結(jié)果氨基酸代謝病患兒檢測結(jié)果見表1，高苯丙氨酸血癥最多見，其次為楓糖尿病和鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥。氣相色譜質(zhì)譜技術(shù)主要通過檢測尿液中有機(jī)酸對氨基酸和有機(jī)酸代謝病進(jìn)行診斷。故當(dāng)遇到上述臨床表現(xiàn)原因不明的患兒，應(yīng)考慮到遺傳性代謝病的可能，留取血樣或尿樣進(jìn)行氨基酸、?；鈮A和有機(jī)酸分析特異性檢測，以免延誤診治。 智能障礙分三度 5．昏睡：有些遺傳性代謝病可表現(xiàn)出昏睡，如GMGM3神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病、楓糖尿癥、高賴氨酸血癥、丙氨酸血癥、扭結(jié)發(fā)綜合征、先天性乳酸增多癥，甲基丙二酸尿癥，精氨酸代琥珀酸尿癥，鳥氨酸氨基甲酰磷酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥(高氨血癥I型)、氨基甲酰磷酸合成酶缺乏癥(高氨血癥I型，瓜氨酸血癥等。如果出生后不久即開始嘔吐而又無消化道畸形時，必須考慮有某種遺傳性代謝病之可能。 茲附新生兒期遺傳因子缺乏癥所致的出血四、循環(huán)系統(tǒng)癥狀 4．皮膚色索減低：見于白化病(白色)、苯丙酮尿癥(白色伴溫疹和紅斑)、Cockaync氏病(過早變灰)，卷發(fā)病，組氨酸血癥(50％有白色)。 8．毛發(fā)數(shù)量異常：多毛見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，卵巢類固醇生物合成缺乏癥、粘多糖沉積病I、I、Ⅳ型，GM1神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病I型。 4．顱壓增高：見于粘多糖沉積病I、Ⅱ、I型，AIexallder氏病，甘露糖沉積病、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等。 手寬而厚見于粘多糖沉積病各型、尤以l，2型為著。 6．容貌異常；見于粘多糖沉積病各型(2型除外)。 紅發(fā)見于Kwashiokor氏綜合征。 1．尿色異常：正常尿液為淡黃色。 心瓣膜病可見于粘多糖沉積病各型。其中任何一項(xiàng)異常，均可導(dǎo)致輕重不等的出血傾向。 其共同特點(diǎn)是伴有嚴(yán)重的代謝性酸中毒，有的還伴有中性粒細(xì)胞減少及血小板減少。二Farber氏病，巖藻糖沉積病以及異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，Duchenne型進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥等。女性患兒根據(jù)外陰男性化，常有助于作出診斷。蘇聯(lián)統(tǒng)計了5662名嚴(yán)重智能障礙患者中，28．4％為遺傳缺陷。 酪氨酸血癥有3種類型，串聯(lián)質(zhì)譜均表現(xiàn)為酪氨酸增高，氣相色譜質(zhì)譜檢測琥珀酸丙酮、4羥基苯丙酮酸、4羥基苯乳酸增高者為I型,僅4羥基苯丙酮酸和4羥基苯乳酸增高者為II型或III型。表現(xiàn)為3羥基異戊酰肉堿增高的疾病檢測到4種（多種羧化酶缺乏癥、3甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥、3羥3甲基戊二酸尿癥和b酮硫解酶缺乏癥），其中部分多種羧化酶缺乏癥患者伴C3增高，b酮硫解酶缺乏癥患者伴異戊烯酰基肉堿增高，這4種疾病尿氣相色譜質(zhì)譜有機(jī)酸檢測表現(xiàn)為不同的有機(jī)酸增高，可進(jìn)行鑒別，具體異常參數(shù)見表2。對其中臨床資料相對齊全的170例患兒進(jìn)行分析，發(fā)病年齡1歲以內(nèi)155例（％），但1歲內(nèi)確診者僅104例（％）。臨床表現(xiàn)包括反復(fù)嘔吐、抽搐、昏迷、生長發(fā)育遲緩、智力落后、肌張力異常、黃疸、肝脾腫大等。串聯(lián)質(zhì)譜；氣相色譜質(zhì)譜；遺傳性代謝??；氨基酸；酰基肉堿Diagnosis of inborn errors of metabolism using tandem mass spectrometry and gas chromatography mass spectrometry（二）特殊檢查：：多種?；鈮A增高,從短鏈至長鏈?；鈮A均有不同程度的增高，部分患者游離肉堿下降。二、輔助檢查（一）常規(guī)檢查：低血糖、酸中毒、高血氨、轉(zhuǎn)氨酶水平升高、肌酸激酶升高、乳酸顯著升高。 飲食限制長期治療以限制蛋白飲食為主，但要保證足夠的蛋白質(zhì)和能量。 血串聯(lián)質(zhì)譜檢測丙酰肉堿（propinoylcarnitine,C3）、C3/C2（乙酰肉堿）及甘氨酸顯著升高。對于維生素B12無效型且飲食控制治療效果較差的患者可嘗試肝臟移植治療。使用不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉[15]。 血串聯(lián)質(zhì)譜檢測丙酰肉堿（propinoylcarnitine,C3）、C3/C0（游離肉堿）和C3/C2（乙酰肉堿）顯著升高[。4.并且可以通過新生兒疾病篩查，做到發(fā)病前診斷，及時治療，預(yù)防發(fā)病。四氫蝶呤代謝異常的PKU有3類：(1)6丙酮酰四氫蝶呤合成酶缺乏型：尿新喋呤濃度升高，生物喋呤濃度下降。 臨床疑似遺傳代謝病患者中有機(jī)酸血癥疾病種類脂肪酸代謝病 n 占脂肪酸代謝病患者比(%) 占確診患者比(%) 占檢測患者比(‰) 多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥 43 中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥 12 極長鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥11 肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙8 短鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥 5 肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶I缺乏癥－I型2 肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶I缺乏癥－II型 2 合計 83 附：氨基酸、有機(jī)酸及脂肪酸代謝病概述（各選2種疾病）苯丙酮尿癥苯丙酮尿癥（Phenylketonuria，PKU）是是由于體內(nèi)苯丙氨酸羥化酶活性降低或其輔酶四氫生物喋呤缺乏，導(dǎo)致苯丙氨酸向酪氨酸代謝受阻，體內(nèi)苯丙氨酸及其代謝產(chǎn)物苯丙酮酸、苯乙酸和苯乳酸顯著增加，引起一系列臨床表現(xiàn)，是一種常染色體隱性遺傳病。這些疾病除少數(shù)氨基酸疾病外，大部分氨基酸、有機(jī)酸和脂肪酸b氧化代謝病缺乏特異的臨床癥狀和體征，新生兒期以喂養(yǎng)困難、嘔吐、嗜睡、昏迷和抽搐為主，嬰幼兒以運(yùn)動語言發(fā)育落后、智力落后、抽搐、肌張力低下和反復(fù)嘔吐較常見。聯(lián)合氣相質(zhì)譜技術(shù)共檢測12100例臨床疑似遺傳代謝病患兒，確診遺傳代謝病703例，%，其中以苯丙酮尿癥和甲基丙二酸血癥常見，見表3。上海新華醫(yī)院利用串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)篩查269341例新生兒，篩查出14種74例遺傳代謝病，陽性率為1/3640，見表2。脂肪酸b氧化代謝病在歐美國家的患病率較高,中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥最多見，在高加索人群中的患病率達(dá)1:8 100～1:20 000。表51 200mmol/L；（2）輕度高苯丙氨酸血癥：血苯丙氨酸濃度在120mmol/L～360mmol/L；（3）中度高苯丙氨酸血癥：血苯丙氨酸濃度360mmol/L～1 200mmol/L；(4)四氫生物喋呤反應(yīng)性苯丙酮尿癥：對四氫生物喋呤治療有效的苯丙酮尿癥。綜上所述苯丙酮尿癥是一種可以治療的遺傳代謝病，早期治療效果較好。 維生素B1：300mg/d，連續(xù)3周。（二）特殊檢測 原則是低蛋白、高