【正文】 患兒的出生。（一）預(yù)防苯丙酮尿癥的發(fā)病預(yù)防苯丙酮尿癥的發(fā)病必須早期診斷、早期治療，在出生后1～2個月內(nèi)診斷和有效治療可避免神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷。這種在嬰兒出生后1個月之內(nèi)，還未發(fā)病之前檢測疾病的方法稱為新生兒疾病篩查，是早期診斷的有效方法，既在新生兒出生3天后采血，檢測血苯丙氨酸及酪氨酸濃度，以便確診或排除苯丙酮尿癥，達(dá)到預(yù)防發(fā)病的目的。（二）苯丙酮尿癥產(chǎn)前診斷苯丙酮尿癥患者母親可在再次懷孕16～20周時抽取羊水，檢測胎兒是否帶有苯丙酮尿癥致病基因突變，進(jìn)行產(chǎn)前診斷。綜上所述苯丙酮尿癥是一種可以治療的遺傳代謝病，早期治療效果較好。并且可以通過新生兒疾病篩查，做到發(fā)病前診斷，及時治療，預(yù)防發(fā)病。對于已經(jīng)有PKU患兒的家庭，若患兒父母再想要孩子，可以通過產(chǎn)前診斷判斷胎兒是否患有苯丙酮尿癥。楓糖尿病一、概況楓糖尿病(Maple Syrup Urine Disease, MSUD)是由于支鏈a酮酸脫氫酶復(fù)合體活性缺陷導(dǎo)致亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸代謝代謝受阻，體內(nèi)亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸及其代謝產(chǎn)物a酮酸增多，引起的代謝紊亂，屬于常染色體隱性遺傳病。國外報道MSUD患病率約為1:185,000，我國在26萬例新生兒中篩查出3例（1:86,667）,說明并不少見。二、臨床表現(xiàn)及分型1. 經(jīng)典型MSUD：早期表現(xiàn)為嘔吐或喂養(yǎng)困難，嗜睡，哭聲高尖，肌肉松弛，或肌張力增高，全身肌肉僵直，角弓反張，呼吸暫停、昏迷，甚至死亡。未進(jìn)行有效治療的患兒很少存活，存活者遺留下永久性神經(jīng)損傷以及嚴(yán)重的智力障礙。全身有焦糖樣氣味。2. 間歇型MSUD：平時表現(xiàn)正常，在應(yīng)激狀態(tài)中(如感染或外科手術(shù))逐漸出現(xiàn)嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡及昏迷，甚至死亡。3. 輕型MSUD：新生兒期后逐漸出現(xiàn)輕微病癥。臨床表現(xiàn)呈隱襲性，且局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患兒有輕中度精神發(fā)育遲緩，伴或不伴癲癇發(fā)作。4. 維生素B1反應(yīng)型MSUD：對維生素B1有效，每天需要200～400mg維生素B1。三、輔助檢查1. 血串聯(lián)質(zhì)譜質(zhì)譜氨基酸檢測：亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸顯著增高。2．尿氣相色譜質(zhì)譜有機(jī)酸檢測：2酮異己酸、2酮3甲基異戊酸、2酮異戊酸、2羥基異己酸、2羥基3甲基異戊酸及2羥基異戊酸顯著增高。四、診斷根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，血亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸顯著增高，尿a－酮酸顯著增高即可診斷。三、治療（一）急性期治療1. 停止喂養(yǎng)或給予楓糖尿病奶粉（不含亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）喂養(yǎng)，靜滴10%葡萄，維持電解質(zhì)平衡。2. 血液透析或腹膜透析降低支鏈氨基酸及a酮酸水平。3. 維生素B1：300mg/d，連續(xù)3周。4. 補(bǔ)充異亮氨酸和纈氨酸：100～250mg/（二）穩(wěn)定期治療1．對維生素B1無效型楓糖尿?。航o予不含亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸的特殊奶粉喂養(yǎng)，可補(bǔ)充異亮氨酸和纈氨酸：100～250mg/，要求血氨基酸控制目標(biāo)為：亮氨酸150～300mmol/L，異亮氨酸150～300mmol/L，纈氨酸200～400mmol/L。（2） 補(bǔ)充異亮氨酸和纈氨酸：100～250mg/（3）肝移植2．對維生素B1有效型楓糖尿?。海?）維生素B1：200～1000mg/d.（2）特殊奶粉：不含亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸甲基丙二酸血癥甲基丙二酸血癥（methylmalonic acidemia, MMA）主要是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶（methylmalonylCoA mutase, MCM）或其輔酶鈷胺素(cobalamin,cbl,Vitmin B12)缺陷，導(dǎo)致體內(nèi)甲基丙二酸、丙酸、甲基枸櫞酸等代謝物異常蓄積，引起神經(jīng)、肝臟、腎臟、骨髓等多臟器損傷，是一種常見的有機(jī)酸血癥，屬于常染色體隱性遺傳病，患病率美國為1：48,000；意大利患病率為1：115,000；德國為1：169,000；日本為1：50,000。一、甲基丙二酸血癥病因及分型甲基丙二酸血癥根據(jù)酶缺陷的類型分為MCM缺陷及其輔酶鈷胺素( VitB12)代謝障礙兩大類。MCM又分為無活性者為mut0型，有殘余活性者為mut型。輔酶鈷胺素代謝障礙包括：腺苷鈷胺素合成缺陷，即線粒體鈷胺素還原酶缺乏（cblA）和鈷胺素腺苷轉(zhuǎn)移酶缺乏（cblB）；以及3種由于胞漿和溶酶體鈷胺素代謝異常引起的腺苷鈷胺素（adenosylcobalamin, AdoCbl）和甲基鈷胺素(methylcobalamine,MeCbl)合成缺陷（cblC、cblD和cblF），這3種類型患者除有甲基丙二酸血癥外，還伴有同型半胱氨酸血癥。二、甲基丙二酸血癥的臨床表現(xiàn)MMA臨床表現(xiàn)各異，往往易于誤診，最常見的癥狀和體征是嗜睡、生長障礙、反復(fù)嘔吐、脫水、呼吸困難、酸中毒、肌張力低下或增高、抽搐、智力、運(yùn)動、語言發(fā)育落后及小頭畸形。三、輔助檢查：（一）常規(guī)實驗室檢查：代謝性酸中毒、乳酸增加、電解質(zhì)紊亂，白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少，血氨升高、尿酮體及尿酸升高，肝腎功能異常等。（二）特殊檢測 血串聯(lián)質(zhì)譜檢測丙酰肉堿（propinoylcarnitine,C3）、C3/C0（游離肉堿）和C3/C2（乙酰肉堿）顯著升高[。尿液中甲基丙二酸、甲基枸櫞酸和3羥基丙酸顯著增加。這是確診MMA的特征指標(biāo)。（三）血同型半胱氨酸測定： cblC、cblD和cblF）型MMA患者血同型半胱氨酸血癥增高。（四）影像學(xué)檢查 MMA患者腦CT、MRI 掃描常見對稱性基底節(jié)損害。MRI 顯示雙側(cè)蒼白球信號異常，表現(xiàn)為腦白質(zhì)脫髓鞘變性、軟化、壞死、腦萎縮、腦積水等。四、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血串聯(lián)質(zhì)譜檢測C3C及3/C2增高，尿甲基丙二酸增高即可診斷。根據(jù)血同型半胱氨酸水平，診斷是否伴同型半胱氨酸血癥。維生素B12負(fù)荷試驗：確診MMA患者，需要進(jìn)行VitB12負(fù)荷試驗，以便確定是否VitB12是否有效，即連續(xù)三天肌內(nèi)注射VitB12， 1mg/d，若癥狀好轉(zhuǎn)，生化異常改善，則為VitB12有效型。五、甲基丙二酸血癥的治療（一）MMA急性期治療甲基丙二酸血癥急性期治療應(yīng)以補(bǔ)液、糾酸為主，同時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，供給適當(dāng)?shù)臒崃俊Ｈ绻霈F(xiàn)低血糖，可先行靜脈注射葡萄糖1~2g/kg，隨后補(bǔ)充10%的葡萄糖溶液[1]。若持續(xù)高氨血癥（血氨600μmol/L），則需要通過腹透或血液透析去除毒性代謝物。為穩(wěn)定病情可用左旋肉堿，100～300mg/kg/d，靜滴或口服；VitB12，1mg/d，肌注，連續(xù)3～6天。（二）MMA長期治療1. 飲食治療 原則是低蛋白、高能飲食，減少毒性代謝產(chǎn)物蓄積。使用不含異亮氨酸、纈氨酸、蘇氨酸和蛋氨酸的特殊配方奶粉或蛋白粉[15]。由于這些氨基酸為必需氨基酸，故特殊配方奶粉不能作為蛋白質(zhì)的唯一來源，應(yīng)進(jìn)食少量正常蛋白質(zhì)。維生素B12無效型以飲食治療為主，~，～，兒童每天30～40g，成人每天50～65g，不足部分由特殊奶粉或蛋白粉補(bǔ)充。對于維生素B12有效型，蛋白飲食限制不需過于嚴(yán)格。2．藥物治療 ①維生素B12：用于維生素B12有效型的長期維持治療，每周肌內(nèi)注射1mg，1~2次，部分患兒可口服甲基鈷胺素500～1000μg/d。也有研究提出肌注鈷胺素較口服更能有效地降低同型半胱氨酸以及甲基丙二酸的水平[16]。羥鈷胺治療后，約90%的cb1A患者癥狀好轉(zhuǎn)，40%的cb1B患者體內(nèi)甲基丙二酸水平降低。②左旋肉堿：促進(jìn)甲基丙二酸和酯酰肉堿排泄，增加機(jī)體對自然蛋白的耐受性，常用劑量為50～100mg/kg/d，急性期可增至300mg/kg/d，口服或靜脈滴注。③甜菜堿：用于合并同型半胱氨酸尿癥患者，500～1000mg/d，口服。④葉酸：用于合并貧血或同型半胱氨酸尿癥患者，10～30mg/d，口服。⑤維生素B6：12～30mg/d，口服。⑥甲硝唑（10~20mg/kg, tid）或新霉素（50mg/kg, tid），可減少腸道細(xì)菌產(chǎn)生的丙酸，但長期應(yīng)用可引起腸道菌群紊亂，應(yīng)慎用。⑦氨基甲酰谷氨酸（50～100mg/kg/d）以及苯甲酸鈉（150～250mg/d）治療，可改善高氨血癥以及高甘氨酸血癥。⑧應(yīng)急時使用胰島素或生長激素，可增加蛋白及脂質(zhì)合成并改善體內(nèi)代謝。3．肝、腎移植治療 對于維生素B12無效型且飲食控制治療效果較差的患者可嘗試肝臟移植治療。研究表明肝移植僅能部分糾正MMA代謝缺陷，不能預(yù)防腎臟以及神經(jīng)退行性病變的進(jìn)展[17]。腎移植可糾正腎衰并在一定程度上減少甲基丙二酸濃度。也有研究認(rèn)為肝腎聯(lián)合移植可能比單獨(dú)肝移植要好，但其長期預(yù)后及移植存活率仍不確定。五、甲基丙二酸血癥預(yù)防甲基丙二酸血癥是可以預(yù)防的，包括產(chǎn)后預(yù)防甲基丙二酸血癥患兒的發(fā)病及產(chǎn)前預(yù)防甲基丙二酸血癥患兒的出生。（一）預(yù)防甲基丙二酸血癥的發(fā)病預(yù)防甲基丙二酸血癥的發(fā)病必須早期診斷、早期治療，在出生后1～7天內(nèi)診斷和有效治療可避免或減輕神經(jīng)系統(tǒng)受損傷。新生兒疾病篩查，是早期診斷的有效方法，既在新生兒出生1～7天內(nèi)采血，檢測血C3及C3/C2，以便確診或排除甲基丙二酸血癥。（二）甲基丙二酸血癥產(chǎn)前診斷甲基丙二酸血癥患者母親可在再次懷孕16～20周時抽取羊水，羊水進(jìn)行串聯(lián)質(zhì)譜及氣相質(zhì)譜檢測，觀察CC3/C2及甲基丙二酸是否增高。同時對羊水中胎兒細(xì)胞進(jìn)行甲基丙二酸血癥致病基因突變檢測，進(jìn)行產(chǎn)前診斷。丙酸血癥丙酸血癥血癥（propionic acidemia, PA），是由于丙酰CoA酶羧化酶活性缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)丙酸血癥及甲基枸櫞酸等代謝產(chǎn)物異常蓄積，引起神經(jīng)系統(tǒng)和其他臟器損害癥狀，屬于常染色體隱性遺傳病。PA臨床表現(xiàn)個體差異較大，多數(shù)患兒在出生后1個月內(nèi)起病，典型急性期臨床表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、反復(fù)嘔吐和嗜睡等。該病患病率有種族和地區(qū)差異，美國活產(chǎn)嬰兒為1:100 000，沙特阿拉伯國家為1:2000～1:5000，格陵蘭因紐特人高達(dá)1:1000，我國沒有相關(guān)的報道。臨床表現(xiàn)二、丙酸血癥血癥的臨床表現(xiàn)丙酸血癥血癥臨床表現(xiàn)各異，往往易于誤診，最常見的癥狀和體征是嗜睡、生長障礙、反復(fù)嘔吐、脫水、呼吸困難、酸中毒、肌張力低下或增高、抽搐、智力、運(yùn)動、語言發(fā)育落后及小頭畸形。三、輔助檢查：（一）常規(guī)實驗室檢查：代謝性酸中毒、乳酸增加、白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少，血氨升高、尿酮體陽性，肝腎功能異常等。（二）特殊檢測 血串聯(lián)質(zhì)譜檢測丙酰肉堿（propinoylcarnitine,C3）、C3/C2（乙酰肉堿）及甘氨酸顯著升高。尿液中3－羥基丙酸及甲基枸櫞酸顯著增加。這是確診丙酸血癥血癥的特征指標(biāo)。（三）影像學(xué)檢查 丙酸血癥血癥患者腦CT、MRI 掃描常見對稱性基底節(jié)損害。MRI 顯示雙側(cè)蒼白球信號異常，表現(xiàn)為腦白質(zhì)脫髓鞘變性、軟化、壞死、腦萎縮、腦積水等。四、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、血串聯(lián)質(zhì)譜檢測CC3/C2及甘氨酸增高，尿3－羥基丙酸及甲基枸櫞酸增高即可診斷。三、治療PA缺乏特異的治療方法，丙酸血癥血癥急性期主要為對癥治療，以終止蛋白攝入、靜脈輸入葡萄糖和糾正酸中毒為主，必要時進(jìn)行腹膜透析和血液透析。長期治療以控制蛋白質(zhì)飲食為主，給予不含異亮氨酸、纈氨酸、蛋氨酸和蘇氨酸的配方奶，補(bǔ)充左旋肉堿利于丙酰輔酶A的代謝和排除。1. 飲食限制長期治療以限制蛋白飲食為主，但要保證足夠的蛋白質(zhì)和能量。每日所需總蛋白質(zhì)量，～，兒童為30～40g，成人為50～65g，不足部分用不含纈氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸和甲硫氨酸的配方奶，或蛋白質(zhì)替代。同時避免饑餓，抑制肌肉組織和脂肪組織代謝。2. 口服藥物（1）左旋肉堿：有利于與體內(nèi)的酸性物質(zhì)結(jié)合，促進(jìn)酸性物質(zhì)的代謝和排出，急性期：100～200mg/Kgd，靜滴；穩(wěn)定期：50～100mg/Kgd，口服。（2）新霉素或甲硝唑：由于體內(nèi)丙酸血癥一部分是由腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)生吸收如血液，新霉素和甲硝唑可抑制腸道細(xì)菌的繁殖代謝，減少腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)生的丙酸血癥。用法：新霉素為50mg/kgd，甲硝唑為10~20mg/kgd。由于長期使用抗生素會導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群紊亂，所以不建議長期使用，可在急性期使用。3. 肝移植 近幾年肝移植作為一種治療PA的方法已取得明顯的進(jìn)步。Barshes等對12名接受活體肝移植的PA患兒研究顯示，%，一些病人臨床癥狀明顯改善，無需進(jìn)行飲食限制和其他醫(yī)學(xué)治療。五、丙酸血癥血癥預(yù)防丙酸血癥血癥是可以預(yù)防的，包括產(chǎn)后預(yù)防丙酸血癥血癥患兒的發(fā)病及產(chǎn)前預(yù)防丙酸血癥血癥患兒的出生。（一）預(yù)防丙酸血癥血癥的發(fā)病預(yù)防丙酸血癥血癥的發(fā)病必須早期診斷、早期治療，在出生后1～7天內(nèi)診斷和有效治療可避免或減輕神經(jīng)系統(tǒng)受損傷。新生兒疾病篩查，是早期診斷的有效方法，既在新生兒出生1～7天內(nèi)采血，檢測血C3及C3/C2，以便確診或排除丙酸血癥血癥。（二）丙酸血癥血癥產(chǎn)前診斷丙酸血癥血癥患者母親可在再次懷孕16～20周時抽取羊水，羊水進(jìn)行串聯(lián)質(zhì)譜及氣相質(zhì)譜檢測，觀察CC3/C2及3－羥基丙酸是否增高。同時對羊水中胎兒細(xì)胞進(jìn)行丙酸血癥致病基因突變檢測，進(jìn)行產(chǎn)前診斷。綜上所述，雖然PA患兒臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，但隨著診斷技術(shù)的提高，患者診斷的年齡越來越早，為及時的有效治療提供了機(jī)會，患者的預(yù)后得到明顯改善。且隨著對PA的發(fā)病機(jī)制及診斷治療的研究深入，必將為PA患兒提供更有效的治療方法。 肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙(Carnitine transporter deficiency,CTD)是由于細(xì)胞膜上肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷，導(dǎo)致肉堿攝入減少，引起體內(nèi)脂肪酸氧化代謝障礙引起的遺傳代謝病，屬于常染色體隱性遺傳病。臨床表現(xiàn) 肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙典型的常見癥狀為低酮型低血糖、酸中毒，嚴(yán)重者可至突然死亡。其他臨床表現(xiàn)，類似Reye綜合癥，表現(xiàn)為高血氨、轉(zhuǎn)氨酶水平升高、肌酸激酶升高。部分患者表現(xiàn)為心肌病、肝腫大及肌無力，肌肉活檢可見脂質(zhì)沉積。肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙患者禁食12小時后可出現(xiàn)低酮型低血糖。由于肉堿在動物蛋白中含量較高，若僅吃素食可誘